从少阳论治小儿燥热便秘

杨贤慧,闫永彬

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

便秘为小儿常见的临床症状,燥热便秘多表现为大便干结,排便困难,甚至便秘不通或呈羊屎状,伴有腹部不适、口臭、面赤身热等症状,临床多以通下为主要治法,然小儿体禀少阳,过用通下之法,则气机逆乱,导致病情迁延反复。笔者导师临证善追本溯源,从少阳论治小儿燥热便秘,临床效果甚佳。现从如下方面论述。

1 燥热便秘的病因病机

1.1 外感肺热,热移大肠 《黄帝内经宣明论方·小儿门》曰:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也。”《幼科铁镜》曰:“肺与大肠有热,热则津液少而便闭。”小儿为纯阳之体,阳常有余,而阴常不足,肺为娇脏不耐寒热,感邪易从火化,肺与大肠互为表里,邪热循经而走大肠,则为大便干结,正如明·鲁伯嗣《婴童百问》所言:“小儿大肠热,乃是肺家有热在里,流入大肠。”

1.2 饮食不节,热积大肠 小儿喂养不当,多食肥甘厚味,饮食停聚中焦,积久化热,胃热炽盛传于大肠,热盛伤津耗液使肠道失于濡润,而致大便秘结不通,正如《诸病源候论·小儿杂病诸候论》云:“腑脏有热,乘于大肠故也。”

1.3 胎热内盛,热结肠道 母受热邪,如恣食香燥辛热,过服温补之剂,七情郁滞化火,外感入里化热,内传胞胎,胎热内盛,燥热内结肠道,以致津液不足,肠道干涩,传导失常致大便干结。

2 从少阳论治的理论依据

2.1 小儿体禀少阳,治宜扶正舒达为要 《育婴秘诀·五脏证治部论》云:“春乃少阳之气,万物之所资以发生者也。小儿初生曰芽儿者,谓如草木之芽,受气初生,其气方盛,亦少阳之气方长而未已。”首先提出小儿体禀“少阳”,其乃一阳初生,阳气稚嫩而未壮,但却朝气蓬勃,蒸蒸日上。少儿发病易从质化而为热为实,同时又易从量化而为寒为虚,然少阳之气又颇为清灵,易于恢复[1],故小儿病证需注重扶助正气以抗邪。农志飞教授认为,小儿气弱血少,正气不足,外邪易犯少阳,小儿感受外邪后易枢机不利,气机郁结,郁于少阳,故治儿科疾病宜重少阳[2]。张锡纯在《医学衷中参西录》中言:“小儿为少阳之体,于时为春,春气固上升者也,于五行为木,木性喜上达者也。”小儿为少阳之体喜达恶郁,故治宜扶正舒达为要。

2.2 少阳枢机不利,为小儿燥热便秘病机的关键 少阳为枢,居半表半里之位,为人体阴阳气机升降出入开阖的枢纽,包括手少阳三焦、足少阳胆两经及三焦、胆两腑。胆主气机,内寄相火,参与消化,内藏精汁疏泄有度,以促进胃的受纳和降浊。《难经·三十一难》谓:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”三焦主决渎而通调水道,又为水火气机运行之道路。手足少阳之经脉互相联系,胆腑功能疏泄正常,则枢机运转,三焦通畅,水火气机得以升降自如,使上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,人体疏泄正常,不郁不滞,便秘则不会发生。舒达少阳可以调节全身气机,畅达上下,交通内外,使气机条达,传导正常;亦可调节水液代谢通道,使水液输布全身,脏腑滋润,大肠濡润,糟粕不得内结于里,故得以下[3]。

《素问·六微旨大论》云:“升降息则气立孤危……非升降,则无以生长化收藏。”少阳枢机不利,胆腑疏泄失常,清气不升,浊气不降,饮食停聚中焦,积久化热,胃热炽盛传于大肠,热盛伤津耗液,肠道失于濡润,则大便秘结不通。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳为天,浊阴为地。地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。故清阳出上窍,浊阴出下窍。”若少阳受邪,则三焦气化功能紊乱,上焦不通,津液不下,胃气不和,故出现肠燥便结[4]。

3 典型病案

患儿,男,4岁零4个月,2020年1月13日初诊。家长代诉:大便排出不畅1年余。便时艰涩,大便量少、质干,遍寻医治,皆难以取效,或大便暂通,停药后便秘更甚。刻下症:面色黄,大便3～4 d 1次,呈羊屎状,腹痛,纳呆,呕吐,夜眠磨牙,腹胀拒按,舌红,苔黄腻,脉弦滑。辨证为少阳枢机不利,治以舒达少阳、行气通便。方用小柴胡汤加减治疗。组成:柴胡12 g,黄芩片10 g,生姜6 g,姜半夏6 g,太子参10 g,麸炒枳实6 g,厚朴6 g,芒硝10 g。7剂(颗粒剂),每日1剂,水冲分3次服。复诊诉便秘症状明显缓解,大便质可,量增多,易解出,每日1次,饮食渐增,舌苔转淡,效不更方,嘱其上药再服7剂。1周后调整为隔日1剂,随诊病情无复发。

按语:该例患儿便秘日久,少阳失枢,三焦气化失常,水道不利,大肠传导失常,则大便艰涩;宿食积于肠腑,郁久化热,灼伤津液,则大便呈羊屎状;气机不行则腹痛、腹胀拒按;脾胃运化功能失常,故见面色黄、纳呆、夜眠磨牙;胆腑疏泄失常,胃气上逆而见呕吐;舌红、苔黄腻、脉滑数乃是燥热内结之症,故治疗当舒达少阳、行气通便。《伤寒论》记载:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”阐述了小柴胡汤通过“舒达少阳、通利三焦”以治疗“大便难”。胡希恕指出“小柴胡汤有通行大便之功,功在疏泄胸胁,推陈出新,而不在升提”。方中柴胡最善升散舒达,推陈致新,利少阳枢机;黄芩善于清泄胸腹之蕴热,祛肝胆、大肠之积火,与柴胡相配正中病机,使全方达“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的疗效[5]。《本草纲目》言半夏能分消前后,且小柴胡汤有泄孔窍热之功效,故能通下二便。肺与大肠相表里,腑气得通,脏气得顺。肺朝百脉,肺气行则水气走,从而“水精四布,五经并行”,则胃肠燥热得解,大便得下[6]。枳实辛行苦降,善破气除痞、消导积滞。厚朴可下气宽中、消积导滞,《本草发挥》云其“能治腹胀……大热药中兼用,结者散之,乃神药也”,厚朴对胃肠道平滑肌有正向作用,可提高胃肠道内神经传导,加快胃肠蠕动[7]。芒硝泻下攻积,性寒能清热,味咸润燥软坚,对实热积滞、大便燥结者尤为适宜[8]。诸药合用,则少阳利,气机展,脾胃调,浊阴化,便秘消。

4 小结

小儿体禀少阳,外感六淫、内伤饮食、禀受胎毒等易入里化热、瘀滞少阳,使少阳枢机不利,三焦气化失常,则燥热内结、大便不通。少阳枢机不利是小儿燥热便秘的关键病机,治疗当以舒达少阳、通利三焦为原则,临证加减,标本兼顾。小柴胡汤加减治疗小儿燥热便秘,遵古而不泥古,紧扣该病关键病机,为该病的治疗提供了新的思路,值得思考借鉴。