补脾益肾化瘀法治疗糖尿病肾病蛋白尿

赵玄骥,苗 雨,马 俊,肖 敏,马生吉,张学强

(1.宁夏中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021;2.宁夏回族自治区人民医院,宁夏 银川 750002;3.宁夏回族自治区同心县中医医院,宁夏 吴忠 751300;4.宁夏回族自治区银川市第一人民医院,宁夏 银川 750001)

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症,也是最常见的微血管并发症,临床表现为不同程度的蛋白尿、渐进性的肾损害等。现代医学认为,蛋白尿的发生与肾小球滤过膜的结构及功能发生改变有关,蛋白尿是糖尿病肾病进展的独立危险因素之一[1]。因此,积极有效地控制糖尿病肾病蛋白尿对于延缓糖尿病肾病的发展具有重要的意义。目前,西医治疗糖尿病肾病蛋白尿尚缺乏有效手段,主要采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)及糖皮质激素联合免疫抑制剂,具有一定的局限性与不良反应。笔者在临床中不断实践,认为中医药控制糖尿病肾病蛋白尿具有一定的优势,现将治疗经验总结如下。

1 病因病机

糖尿病肾病属于中医“下消”范畴,朱丹溪提出“下消者,肾也,小便浊淋如膏之状,面黑而瘦。”明·戴原礼《秘传证治要诀及类方》云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺桶中滚涌,其病为重,更有浮在溺面如猪脂,溅在桶边如柏烛泪,此精不禁,真元竭矣。”“小便浊淋如膏之状”“浮在溺面如猪脂”与糖尿病肾病蛋白尿的表现非常相似。近代医家对糖尿病肾病病因病机的认识并不统一,总体以本虚标实立论。时振声[2]认为,糖尿病肾病蛋白尿是由脾肾两虚引起的以脾虚气陷、精液下注或肾气不固、精浊下泄为主的病证。李平教授认为,脾肾功能失调是导致糖尿病肾病蛋白尿的主要原因,同时与湿热、瘀血关系密切[3]。周静威教授强调风邪及伏邪致病说,认为风湿内扰肾关,导致肾关开阖启闭失常是发生蛋白尿不可忽视的因素[1]。笔者认为,糖尿病肾病蛋白尿的产生主要与脾、肾两脏有关,脾主升清,脾气亏虚,机体升清降浊功能失调,水谷精微输布失常,精微物质从尿道而泄,故表现为蛋白尿。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《诸病源候论》指出:“劳伤肾虚,不能藏于精,故因小便而精微出也。”肾主封藏,肾气亏虚,肾失封藏,则精微从尿道出,亦可见蛋白尿。糖尿病肾病是慢性病,“久病多虚,久病多瘀,久病入络”,脾气亏虚,运血无力,久而气虚血瘀,瘀血日久,瘀阻肾络,进而影响肾的封藏功能,进一步加剧蛋白尿的产生。因此,笔者认为该病的病机以脾肾亏虚为本,以瘀血阻络为标。

2 用药特色

2.1 应用散剂,效优价廉 散剂是中药的传统剂型之一,具有制法简便、奏效迅速、价格便宜等特点。糖尿病肾病是慢性病,病程较长,治疗周期也较长,糖尿病肾病蛋白尿的控制也是一个服药周期相对较长的过程。临床中笔者喜用散剂治疗糖尿病肾病蛋白尿,散剂用量相对较少,可以减轻患者的经济负担,而且散剂服用相对方便,便于长期服用,与汤剂相比,价格较低又可节省熬药时间,与丸剂相比,疗效更加迅速,对慢性病的控制与治疗具有很大的优势。因此,对于慢性病的管理,笔者喜用散剂,糖尿病肾病蛋白尿的治疗就是散剂在慢性病管理中的一个很好的应用实例。

2.2 标本兼治,气血同调 笔者认为糖尿病肾病蛋白尿主要由脾肾亏虚、瘀血阻络所致。因此,治疗强调标本兼治,气血同调,从脾肾入手,补脾益肾、化瘀通络。常用基本方如下:黄芪210 g,桂枝70 g,茯苓140 g,赤芍70 g,牡丹皮70 g,桃仁70 g,怀牛膝210 g,丹参70 g,石斛210 g,以上诸药打细粉,每次6 g温水冲服,每日3次。方中黄芪、茯苓补气健脾,怀牛膝、石斛补益肝肾以治本;桂枝温经通络,赤芍、牡丹皮、桃仁、丹参活血化瘀以治标。诸药合用,标本兼治,共奏补脾益肾、化瘀通络之功。脾肾亏虚较重者,加麸炒白术、鸡内金、杜仲、续断、补骨脂、女贞子等增强补脾益肾之功;瘀血较重且血糖控制欠佳者,加鬼箭羽以增强化瘀通络之效,现代药理学研究表明,鬼箭羽有降糖作用[4],可辅助控制血糖。

3 对桂枝茯苓散与四味健步散的认识

笔者治疗糖尿病肾病蛋白尿的基本方是由桂枝茯苓散与四味健步散加减化裁而来。桂枝茯苓散出自桂枝茯苓丸,为医圣张仲景所创,是活血化瘀的基本方。研究表明,桂枝茯苓丸可改善肾功能、蛋白尿的排泄量及肾脏的病理变化,可以延缓糖尿病肾病的发生与进展[5]。廖红霞等[6]研究认为,真武汤合桂枝茯苓丸可保护水瘀互结型糖尿病肾病患者肾脏,延缓疾病的进展。何灵芝等[7]研究表明,桂枝茯苓丸合大黄治疗糖尿病肾病伴肾功能不全,可明显减少蛋白尿,改善肾功能。四味健步散出自四味健步汤,四味健步汤为南京中医药大学黄煌教授的经验方,由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成[8-9]。黄煌教授认为,四味健步散的主要作用部位以血管为主,可用于糖尿病足、糖尿病肾病等糖尿病并发症的治疗[10]。基于以上文献与现代药理学研究,笔者选用桂枝茯苓散与四味健步散合方加味化裁,用于糖尿病肾病蛋白尿的治疗,并取得满意效果。

4 典型病案

患者,女,51岁,2017年12月7日初诊。主诉:乏力、口干、多饮半年。患者半年前生气后出现乏力、口干、多饮等,未予重视,5个月前患者上述症状加重,就诊于银川市第一人民医院,查血糖27 mmol/L,尿酮体(＋＋＋),隐血(＋＋＋),尿蛋白(＋＋＋),诊断为“2型糖尿病、糖尿病酮症、糖尿病肾病”,给予补液、降糖等对症治疗后患者病情明显好转,此后皮下注射胰岛素控制血糖。2017年8月23日于银川市第一人民医院查24 h尿蛋白定量250 mg↑(参考值:28～141 mg/24 h),2017年12月7日查尿微量白蛋白24.8μg/mL↑(参考值0.62～11.7μg/mL)。现患者为求中医治疗就诊于笔者门诊。刻下症:乏力、口干、双下肢轻度水肿,食可,寐差,小便量多,尿中有泡沫,大便干,舌淡暗,边有齿痕,苔薄白,脉细。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病;中医诊断:下消病(脾肾亏虚、瘀血阻络证)。治宜补脾益肾,化瘀通络。处方:黄芪210 g,桂枝70 g,茯苓140 g,赤芍70 g,牡丹皮70 g,桃仁70 g,怀牛膝210 g,丹参70 g,石斛210 g,以上诸药打细粉,每次6 g温水冲服,每日3次。2018年2月6日二诊:患者自诉偶有双下肢水肿,乏力较前改善,时有腰部酸痛,食可,寐差,小便量多,尿中泡沫较前减少,大便正常,舌淡暗,边有齿痕,苔薄白,脉弦。患者病情较前好转,原方加女贞子210 g,补骨脂210 g,诸药打细粉,服法同前。患者先后服用此方4个月余,乏力明显好转,双下肢未再出现水肿,尿中偶有泡沫。2018年4月12日查尿微量白蛋白11.32μg/m L。因糖尿病肾病是慢性病,慢性病管理需要长期服药,建议患者长期服用此散剂,以巩固疗效。2019年5月随访,患者2019年5月13日查尿微量白蛋白10.87 mg/L(参考值0～30 mg/L)。患者病情平稳,嘱其继续长期服用此散剂,以控制病情。

按语:此案患者糖尿病肾病诊断明确,对于慢性病的管理,笔者喜用散剂。散剂疗效迅速、服用方便且价格较低,适合慢性病患者长期服用。该患者素体脾胃虚弱,脾气亏虚,气血生化无源,津液不能上乘,故见乏力、口干;脾气亏虚,机体升清降浊功能失调,水谷精微输布失常,加之肾气不足,肾失封藏,精微物质从尿道而泄,故见蛋白尿;舌淡暗为瘀血之象。四诊合参,该患者辨证属脾肾亏虚、瘀血阻络,治以补脾益肾、化瘀通络之法。方中黄芪、茯苓补气健脾,怀牛膝、石斛补益肝肾,桂枝温经通络,赤芍、牡丹皮、桃仁、丹参活血化瘀。二诊患者时有腰痛,加用女贞子、补骨脂以增强补肾之功,最终取得满意效果。因糖尿病肾病需要长期治疗,建议患者长期服用该散剂。

5 小结

糖尿病肾病是临床常见病、多发病,随着我国糖尿病患者的增多,糖尿病肾病的患者也不断增加。笔者结合多年临床经验,运用补脾益肾化瘀法,并采用散剂治疗糖尿病肾病,取得了满意的疗效,值得临床推广应用。