过敏性紫癜体质、感染病因荟萃分析及其病理机制探讨※

张晓强,李孟芳,刘品莉

(1.山西省中医院,山西 太原 030012;2.山西省夏县瑶峰镇中心卫生院,山西 运城 044400)

过敏性紫癜(ailegric puprura,AP)又称亨诺-许兰紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP),是一种常见的自身免疫参与的血管炎性疾病,临床表现为皮肤紫癜、关节痛、腹痛及肾脏损害等[1]。2012 International Chapel Hill Consensus Conference(CHCC 2012)血管炎分类标准将HSP更名为IgA血管炎,属于小血管炎类下的免疫复合物性血管炎。流行病学研究发现,我国HSP发病率为(13.5～18)/10万,好发年龄为3～10岁,以冬、春季发病多,男女比例约为1.11∶1,乡镇发病多于城市[2]。过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis,HSPN)是其较为严重的后遗症。HSP复发率高,病程迁延,患病率亦逐年升高[3]。近年来,有关HSP的病因、病理机制研究已成为该领域的热点[4]。笔者对HSP体质、感染病因进行了分析,并基于此探讨HSP的病理机制。

1 HSP病因研究

研究发现,HSP与感染、食物、环境污染、药物、疫苗、昆虫叮咬或花粉、肿瘤等外因(过敏原)导致的免疫损伤有关[5],而体质、遗传因素作为内因(过敏体质)起主要作用。

1.1 HSP体质、遗传因素 多种基因与HSP的发病、病理进展及预后有相关性[6]。高李川[7]发现,HLA-B基因型与HSP患儿中医体质存在关联,HLA-B15易感基因的体质类型多为阴虚质或湿热质。滕福斌[8]发现,HSPN主要体质类型是燥红质,通过检测HSPN患者的血管紧张素转换酶(ACE)基因的多态性,发现DD基因型及D等位基因可能为HSPN的遗传易感基因。HSP患儿存在免疫紊乱[9-10],外周血T淋巴细胞(TC)增殖分化能力降低,辅助性T细胞(HTC)受损,B淋巴细胞(BC)过度激活、增殖,自然杀伤细胞(NKC)百分数及绝对计数明显降低。

中医体质学认为,在禀赋遗传基础上形成的特异性体质(即在外在因素的作用下,其生理功能和自我调适力低下但反应性增强)表现为对不同过敏原的亲和性和反应性增强,容易罹患HSP等疾病,并呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性[11]。张少卿等[12]研究证实,小儿体质特点是决定HSP发生的内因,不同体质类型HSP的易感性不同。许国柱[13]发现,HSP儿童中医体质类型以不均衡质为主(占81%)。朱焕宾[14]从运气遗传角度认为,HSP患儿的体质具有体质偏阳、脾肾亏虚和禀赋逆四时生长规律等特点。

1.2 HSP感染致病因素 引起HSP的因素中感染占第1位[15]。孙芙蓉[16]收集145例HSP患儿的病原检测资料,发现感染者73例(50.34%),其中EB病毒9例(12.33%),巨细胞病毒1例(1.37%),肺炎支原体48例(65.75%),柯萨奇B组病毒4例(5.48%);感染2种及2种以上前述病原11例(15.07%)。周芳等[17]研究106例HSP患儿的感染病原,发现感染链球菌18例(16.98%),肺炎支原体19例(17.92%),肺炎衣原体2例(1.89%),流感病毒11例(10.38%),嗜肺军团菌4例(3.77%),副流感嗜血杆菌1例(0.94%),幽门螺杆菌13例(12.26%)。康天等[18]研究发现,近年来HSP主要感染诱因由细菌逐渐演变为支原体和病毒(2016年河北省数据)。

(1)A组β型溶血性链球菌感染 A组β型溶血性链球菌(GABHS)感染与HSP发病关系密切,约1/2 HSP患儿血清抗链球菌溶血素O(ASO)滴度升高,GABHS感染是诱发HSP的重要原因之一[19],约1/4 HSP患儿肾小球系膜有GABHS抗原沉积[20]。杨娜娜等[21]对154例HSP患儿进行回顾研究发现,GABHS感染者52例(33.8%),ASO滴度与患儿年龄、肌酐、球蛋白、免疫球蛋白(Ig)A、IgG存在相关性。抗感染治疗后HSP的复发率显著降低[22]。

(2)EB病毒感染 HSP发病与EB病毒(EBV)相关,特别是难治性HSP[23-24]。付朝波[25]发现248例HSP患儿中EBV阳性者105例(42%)。潘聪[26]发现182例EBV感染患儿中11例(6.0%)诊断为HSP。EBV核酸及其编码的microRNAs参与的免疫机制可能是诱发HSP发生的重要因素[27]。

(3)幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌(Hp)感染与HSP发病相关,并与腹型HSP及复发关系密切[28-29]。研究显示,我国49.3%(369/749)的HSP患儿存在Hp感染[30]。任晓碧等[31]对164例HSP患儿进行13C呼气试验,发现78例腹型HSP中37例(47.44%)阳性;86例非腹型HSP中19例(22.09%)阳性。控制Hp感染可降低HSP复发,并降低HSPN发生率[32]。

(4)肺炎支原体感染 肺炎支原体(MP)感染是小儿HSP的重要病因[33],且HSP复发受MP感染的影响[34]。MP使HSP病情更加复杂,MP所致HSP的皮疹消退时间、住院时间均较长,且腹痛及病情反复迁延[35]。王志梅[36]检测83例HSP患儿的 MP-Ig M,发现阳性23例(27.71%)。梅昭均等[37]回顾分析97例HSP患儿,发现MP-Ig M阳性54例(55.67%)。给予MP-Ig M阳性HSP患儿大环内酯类药物治疗后,紫癜症状很快得到缓解[38]。

(5)呼吸道病毒感染 呼吸道病毒,特别是副流感病毒感染与 HSP发病有关[39]。许峻[40]回顾521例HSP患儿发现,甲、乙型流感病毒或/和副流感病毒阳性29例(5.56%)。张颖等[41]回顾分析126例HSP患儿发现,呼吸道病毒感染率顺序为流感病毒＞副流感病毒＞腺病毒＞呼吸道合胞病毒,HSP患儿发生呼吸道病毒感染后肾损率明显升高。

(6)其他病原菌或寄生虫感染 其他常见致病菌如肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠道念珠菌、伤寒沙门菌、结核杆菌、肝炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹Ⅰ/Ⅱ型病毒、柯萨奇病毒、弓形虫、肝吸虫、囊虫等均有报道与HSP发病相关。

2 HSP感染发病机制

当某种病原菌感染机体时,会发生什么样的病理性免疫应答,从而导致HSP,本文以MP和HP为例说明。

HSP患儿感染MP后可加重其免疫紊乱[36]。MP可黏附于胃肠道纤毛上皮,机体通过Toll样受体(TLR)识别MP并激活免疫;MP细胞结构与人体某些组织可能存在相似抗原性,产生抗原抗体反应;MP的代谢产物可以刺激大量细胞因子产生、参与免疫损伤过程;MP作为超抗原可以直接活化BC,形成超抗原MHC复合物,沉积于毛细血管壁,引起小血管炎。

自身免疫应答紊乱是Hp造成HSP病程发展变化及靶器官损伤的重要病理因素,Hp菌体、鞭毛结构及代谢产物等引起免疫应答改变、小血管损伤,进而导致HSP的发生[29]。另外,Hp感染导致胃黏膜屏障功能缺失时,会增加消化道内容物与变应原的接触概率,增强过敏反应;Hp感染可增加血液中氧自由基的水平,造成血管内皮损伤,导致血管内皮的炎症持续存在或者反复发作[28]。

在相同环境下,感染后只有部分人发病,很多人接受相同免疫刺激后并未发生HSP,可能与这些人不具有特异反应性体质有关,揭示HSP的发病与体质、遗传因素有关[4,42]。可见,HSP的发病是体质、遗传因素与感染因素共同作用的结果。体质、遗传因素是HSP发病的内因,感染致病因素是HSP发病的外因。

众多研究发现,HSP的病理机制是Ig A介导的自身免疫性小血管炎[43],主要表现为BC活化及Ig A的分泌增加[44],尤其是以Ig A1为主的自身抗体形成和大量的Ig A1免疫复合物(IC)沉着于血管壁,导致小血管炎[45]。张琴等[46]研究发现,HSP患者急性期皮疹小血管壁及周围Ig A1明显沉积,Ig A特别是Ig A1对HSP的发生、发展具有重要作用[47]。

由此可以推测,HSP的发病机制为,机体本身处于TC、NKC功能低下和BC过度激活状态,病原菌进入体内后,其菌体及内部结构、代谢产物均可使机体产生病理性免疫应答,使炎性因子分泌增多,促使BC活化,同时TC、NKC功能低下使机体对BC增殖和分化的抑制降低,进而导致Ig分泌增加,特别是Ig A1为主的自身抗体和大量的Ig A1-IC沉着于血管壁,导致免疫复合物性小血管炎;上述免疫反应激活补体,进一步释放炎性因子及过敏介质,累及多器官及系统,出现多变的临床症状和并发症。

上述推测与中医学对HSP病因病机的理解不谋而合。中医认为,HSP患者多为先天禀赋偏颇,复感外邪而发病,患者先天阴虚内燥,营血之中已有伏火,复受风热、温热或虫毒之邪,从而两热相搏,深入血分酿成该病[48]。

3 小结

临床应重视体质、遗传因素在HSP发病中的内在影响及病原菌感染的外在作用。对于有感染征象的HSP患者,应常规进行相关的病原体抗体检查或病原菌培养,针对性地应用抗生素治疗,可有效缩短HSP病程、降低复发率及脏器损伤;缓解期调治过敏体质,实现体质脱敏及治未病。科研方面,要通过建立与人类疾病相似度较高的HSP动物模型,验证HSP发生的内、外致病因素,明确病原菌感染与遗传、体质因素等在HSP发病中的关联,以期使HSP的病因、发病机制、体质治疗方案及现有药物的疗效机制得到更深入、更科学的研究,从而使HSP的科研及诊治水平跨上一个新台阶。