郭军教授分型论治阳痿思路及经验

刘胜京,郭军，王福，高庆和，晏斌，刘煜，张继伟*

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091)

阳痿是由于宗筋失养或阻滞而致，表现为临房阴茎疲软不举，或举而不坚，或坚而不久，影响正常性生活的一种病症，相当于西医学的勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)[1]。郭军教授为中国中医科学院西苑医院男科主任、博士生导师，从事男科临床及科研工作三十多年来，对阳痿的辨证论治总结出具有自身特色的思路，笔者有幸跟师于门诊，现将郭军教授对阳痿病的临证思路及辨证诊疗总结如下。

1 病因病机

阳痿最早以“阴痿”“宗筋弛纵”“筋痿”之名见于《黄帝内经》，并在《素问·痿论》篇有五脏皆令人痿的记载。郭军教授认为五脏的盛衰与阳痿发生均有密切关系，但与心肝肾关系更为密切，结合自身临床经验，提出阳痿从心、肝、肾论治。郭军教授认为在阳痿发病过程中，心气不足是重要起因，肝郁是持续存在的病理状态，肾虚是基本的病理趋势，往往相互作用与影响。《广嗣纪要》有载：“男有三至者谓，阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也”[2]。

1.1 心气不足是重要起因

郭军教授认为，论阳痿之病，古之多责之于补肾，而今又重于调肝[3]，而心藏神，为君主之官，其功亦著。喻嘉言谓：“心者，情欲之施府”。性者，人之大欲也，性为心生，心主神明，情欲萌动与宗筋的勃起，都有赖于心气的推动与心血的充盈。张景岳谓“精之藏制虽在肾, 而主宰则在心”。郭军教授认为古今之人生活状态有较大差距，现代人生活与工作节奏快、压力大，往往思欲太过，过度操劳，导致心血暗耗，故郭军教授认为心气不足是阳痿的重要起因。“男子之阳，以通为用”，郭军教授根据《黄帝内经》“主不明则十二官危”理论，提出了阳痿“从心论治，调和阴阳，以通为用”理论治疗思路。

1.2 肝郁是持续存在的病理状态

《素问·举痛论》指出:“怒则气上……思则气结。”长期抑郁，愤懑不释，志意不遂，阳气不舒，往往导致肝失条达，疏泄无权，气血逆乱，宗筋失于充养而见痿弱不起，而阳痿的发生往往又会加重患者抑郁焦虑情绪。郭军教授认为肝郁是阳痿发病过程中持续存在的病理状态，郭军教授基于“木郁达之”理论，提出“木郁以疏散，以芳草除陈气，以血肉破肝郁”的治疗原则，对于病程较短、病情较轻的患者善用芳香类药物疏理肝气；对于病程较久、病情较重的患者善用蜈蚣、土鳖虫、九香虫等血肉有情之品通达肝脉。

1.3 肾虚是基本的病理趋势

肾所藏先天之精，化生肾气，与天癸的盛衰密切相关，只有肾精充足，阴茎才能正常伸举，从肾论治，乃古今常用之法。《景岳全书·阳痿篇》记载：“凡男子阳痿不起……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”郭军教授从《黄帝内经》中男子以八为周期的生理过程，认为随着年龄的增加，肾中精气也会由盛渐衰，而ED随着年龄增加而发病率逐渐上升[4]，认为肾虚为阳痿的基本病理趋势。但随着生活水平的提高，郭军教授认为现今阳痿多数并不单纯归责于肾虚，单纯表现为古人所述“阳痿以火衰故”的患者已经较为少见，而多夹瘀、夹郁或夹有湿热等。郭军教授认为，火衰者不可专补其火，如密器投火，不得补其衰，反致使烦躁，阳气不得发越，而兼以活血、疏肝、除湿等法，尤点火鼓风，通其气，则阳气升而痿自起。

2 分型论治

郭军教授根据从心、肝、肾论治阳痿的基本思路，删繁就简，将阳痿分为四种基本证型及两种复合证型，以资临床参考。

2.1 基本证型

2.1.1 湿热下注

湿热之邪，易袭下焦，伤及宗筋，早在《素问》中就有因“湿热不攘”致使宗筋弛纵，不能坚举的记载。郭军教授认为此证多见于嗜食肥甘或素好饮酒之人。症见阴茎不举或举而不坚，少腹灼热，龟头时有白垢，阴囊潮湿，纳呆脘闷，困倦身重，口中黏腻；小便灼热短赤，大便黏腻；舌红，苔黄腻，脉滑或数。

自拟黄葛泻肝汤。药用：熟大黄10 g，葛根15 g，连翘10 g，酒龙胆6 g，醋柴胡10 g，栀子10 g，酒黄芩10 g，泽泻10 g，车前子10 g，当归10 g，生地黄20 g，甘草6 g。本方根据龙胆泻肝汤加减化裁，郭军教授认为今时之人，过食肥甘酒酪，三焦气机不畅，肝经湿热下迫而致痿，龙肝泻肝最宜。本方去苦寒之木通，加熟大黄以除湿泻热，葛根生津活络、兼解酒毒，连翘兼清心火。若患者脾胃较差，平素大便不成形，或服药后腹泻者，可适当减少大黄用量，以总体不影响患者大便次数与质地为宜，或可配以白术、白蔻仁等健脾之品。

2.1.2 肝气郁滞

《灵枢·经脉篇》记载肝经“过阴器”“经胫上睾”，肝经与宗筋密切相关，若肝气郁滞，则宗筋不能正常濡养，以致无法维持正常性交。症见阴茎举而不坚或临交不举，性欲下降，情绪低落，胸胁满闷，善呔息，咽干口苦，夜寐不安；舌暗，苔薄白，脉弦细。

自拟达郁四逆汤。药用：土鳖虫10 g，香附10 g，当归10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳壳15 g，代代花10 g，贯叶金丝桃6 g，炙甘草6 g。本方根据四逆散加减化裁而来，以仲景之四逆散透邪解郁，通达气机，配以专达肝脉之品，疏则气机畅，气至则痿自起。郭军教授认为，若患者病情较轻，肝郁不甚，则以芳草除陈气，主要选用芳香疏肝类植物药;若病程较久，患者情志不舒，肝郁较重，则以血肉破肝郁，主要选用蜈蚣、九香虫等血肉有情之品。

2.1.3 血脉瘀滞

血瘀阻络，日久宗筋不得血液濡养，则阳事难兴。症见阴茎不坚或坚而不久，晨勃减少，阴茎自觉发凉，肌肤甲错，舌暗红，苔薄白，脉弦或涩。

自拟通络逐瘀汤。药用：当归10 g，黄芪30 g，乳香6 g，没药6 g，地龙10 g，大血藤15 g，鸡血藤15 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，川芎10 g。本方根据补阳还五汤加减化裁而来，郭军教授认为此证本虚标实，因虚致实，因实致痿，以补阳还五汤为基础，加之善透窍散瘀理气之乳没，通达血脉之鸡血藤、大血藤，以补气活血，气旺则血行, 瘀祛络自通, 宗筋得养，则阳事可兴。郭军教授认为，此证型多见于中老年患者，往往合并有其它疾患。若患者合并有高血压，可加钩藤、天麻、三七粉等祛风平肝；若合并有高脂血症者可加陈皮、决明子、山楂等祛瘀除陈；若合并有糖尿病患者可加天花粉、玉竹、西洋参等滋阴润燥。

2.1.4 心胆气虚

忧思太过，劳伤心胆，神不内守，胆失升发，心神扰动，阳事难兴。症见阴茎坚而不硬或临交不举，性欲降低，时有心悸，忧心忡忡，胆怯易惊，眠浅易醒，舌淡苔薄白，脉弦细弱。

自拟参龙养心汤。药用：党参15 g，龙骨20 g，牡蛎10 g，桂枝12 g，白芍12 g，半夏10 g，厚朴10 g，甘草10 g。本方根据桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减化裁而来，郭军教授认为，胆为中正之官，若胆之少阳之气难升，则宗筋举怯，方以镇惊补心之桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础，配以党参、白芍、甘草益气养血安神，半夏、厚朴行气开郁以疏达胆气，胆顺神安则自有决断，胆壮气足则茎可自起。郭军教授认为此证多见于劳心过度，心血暗耗者，若气虚明显者可加生黄芪、白术、绞股蓝；若血虚明显者，可加阿胶、鸡血藤等；若患者性欲低下，可加蚕蛾、淫羊藿等。

2.2 复合证型

郭军教授认为阳痿病机复杂多样，病变常涉及多个脏腑，往往数个证型相兼为病。郭军教授结合自身临床经验，认为以肝郁肾虚及肾虚湿热最为常见。

2.2.1 肝郁肾虚

肝肾同源，二者在生理上精血相互滋生，在病理上母病及子，肾病犯肝；子盗母气，肝病及肾。且阳痿患者本多有情志不畅之象，郭军教授认为肝郁肾虚证为临床最常见的复合证型之一。症见阳痿不举、举而不坚、或举而不久，情志抑郁，胸胁胀满，腰膝酸软，善呔息；舌暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦细。

自拟益肾疏郁展势方。药用：肉苁蓉15 g，九香虫10 g，土鳖虫10 g，地龙10 g，巴戟天20 g，香附10 g，白芍15 g，当归15 g，刺蒺藜15 g，蛇床子15 g，甘草10 g。本方根据《丹溪心法》苁蓉丸加减化裁而来，以补肾舒肝调气为大法，方中肉苁蓉补肾益精，九香虫、土鳖虫、地龙均为血肉有情之品，补益精血，兼能调达肝脉,巴戟天、蛇床子温而不燥，补肾助阳力佳，当归、白芍养血柔肝而活血，香附、刺蒺藜理气平肝而解郁。郭军教授认为若肝郁较重，可加枳实、青皮、代代花、贯叶金丝桃等药；若肾虚较重，可加蜂房、紫梢花、鹿角胶等药；肝气不舒，气不行则无以行血，易兼血瘀之象，可加蜈蚣、水蛭、茜草、鸡血藤、大血藤等药。

2.2.2 肾虚湿热

郭军教授认为现代人过食膏粱厚味，“醉以入房”，肾虚易夹湿热之象。症见阴茎无法勃起或勃而不坚，腰膝酸酸，易感疲乏，阴囊潮湿；小便黄，大便粘；舌淡或暗, 苔黄腻, 脉沉细或沉数。

自拟滋肾化湿起痿方。药用：蜂房15 g，生地黄30 g，山药30 g，车前子12 g，茯苓10 g，猪苓10 g，知母10 g，关黄柏10 g，牡丹皮10 g，楮实子15 g，绵萆薢10 g，甘草10 g。本方根据《外台秘要》蜂房膏加减化裁而来，以补肾化湿为基本大法，方中蜂房、生地黄、山药滋肾填精，车前子、茯苓、猪苓利水不伤正，知母、黄柏滋阴兼能清湿热，佐以牡丹皮清热凉血，楮实子滋肾益阴，绵萆薢利湿去浊。本方药物选择考究，利水不伤阴，补肾不助邪，不专为补肾而设，然湿热去则阳气通，滋其肾则阳事兴。若肾虚较重，可加肉苁蓉、天门冬等药；若湿重于热，可加萹蓄、滑石、石菖蒲等药；若热重于湿，可加金银花、白茅根、蒲公英等药。

3 验案举隅

王某某，男，35岁，医生，2019年春以“勃起欠佳1年余”为主诉就诊。患者自述结婚3年，常感精力欠佳，1年前因晋升职称工作压力及强度较大，逐渐出现晨勃消失，行房时阴茎勃起困难、勃起不坚且不能持久，患者近来逐渐逃避性生活，夫妻关系较紧张。曾自购壮阳补肾药物，初服药自觉阳事稍兴，晨勃较前略增加，但日久服用后房事反不如前，服药后自觉易感烦躁。患者胸闷胁胀，情绪烦躁，口苦咽干，眠差多梦，自觉全身沉重疲乏，手脚冬日冰凉，面色青黑而晦暗。小便次数多，大便时不成形。舌淡苔薄黄，脉弦细，尺脉沉细无力。无吸烟史，偶饮酒，量少。否认高血压、糖尿病等其它病史。体格检查及辅助检查均未见异常。诊断：勃起功能障碍(阳痿)。辨证：肝郁肾虚。

初诊予达郁四逆汤。土鳖虫10 g，香附10 g，当归10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳壳15 g，代代花10 g，贯叶金丝桃6 g，炙甘草6 g。一周后复诊，患者自述近一周未有性生活，但每日均有晨勃，自觉胸闷减轻，手脚渐温，舌淡白，苔沉细，予益肾疏郁展势方。肉苁蓉15 g，九香虫10 g，土鳖虫10 g，巴戟天20 g，地龙10 g，香附10 g，白芍15 g，当归15 g，刺蒺藜15 g，蛇床子15 g，石菖蒲10 g，贯叶金丝桃6 g，鸡血藤15 g。嘱患者2周后复诊，期间规律性生活。两周后三诊，患者自述有3次性生活，成功完成2次，勃起硬度明显好转，但自觉不能持久，性欲增加，睡眠有明显改善，小便调，大便仍不成形；苔白，脉细弦。在上方基础上加白术20 g，蜂房15 g，服药14剂后四诊，诉阴茎勃起有力，近2周有4次性生活均能成功。嘱上方继服14剂，半年后随访，性生活自然满意。

按：郭军教授认为，该患者初诊焦虑情绪严重，虽有肾虚之象，但患者平素服用较多补益之品，故初诊处方予达郁四逆汤疏肝理气，待肝之得疏，再兼以补益。二诊予益肾疏郁展势方，温肾壮阳之品中加用疏肝之法，补肾火兼以畅肝气，通其气，则阳气升而痿自起。此人以肾虚为本，补其肾火固为其基本大法，然补火不疏其气，痿而单补其火，如密器投火，火起即灭，只能博旦夕之欢，不能存长久之乐，且密室补火，阳气不得发越，反致烦躁，易伤阴血。补肾火似灶旁点火，疏肝气如风箱鼓风，二者相合，有相辅之妙。

4 小结

郭军教授认为在临床诊治时，应心、肝、肾三者并重，不可过于执于一端，根据患者不同时期表现，灵活加减用药。在用药时，应重视虫类药的使用，但用药仍应趋于平和，注意顾护脾胃[5]。此外，郭军教授认为，阳痿病因复杂，在临床诊治时，除中医辨证，亦要重视内分泌、生化等相关实验室检查，注意观察有无合并其它疾病，避免失治、误治。对于部分阳痿患者，如新婚性ED或伴有自信心缺乏以及焦虑的患者，必要时可中药联合使用小剂量PDE5抑制剂治疗[6]。临床中不必过于拘泥于中西之见，中西互参，以安全、有效为导向解决临床问题。