中医药诊治多囊卵巢综合征的研究进展

李芊，吴效科,2*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种复杂的内分泌疾病，以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征。其具体病因尚不明确，但普遍认为与遗传、内分泌、环境等因素密切相关。PCOS患者心血管疾病、高血压、糖尿病和其他代谢疾病的患病风险及发病率均高于常人[1]。传统医学中不存在“多囊卵巢综合征”的病名，但究其主要特征可归为“不孕”“经迟”“崩漏”“闭经”“月经过少”等病的范畴[2]。

1 PCOS的病因病机

现代医学认为PCOS主要的病理变化是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱[3]。中国各医家对PCOS的病因病机各持己见，但普遍认为与肾虚、脾虚、肝郁、冲任损伤、天癸失序、痰瘀胞宫有关。周惠芳教授[4]认为在肾虚的基础上而致瘀是本病发生的直接原因。吴效科教授[5]认为PCOS病人天癸功能异常表现为时限异常、状态异常和节律异常。时限异常可出现天癸“早至”或“迟竭”；状态异常则表现为PCOS患者窦卵泡数多、发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)的几率高于常人；节律异常可致月经后期、月经稀发甚则闭经。侯丽辉教授[6-7]认为痰瘀互结于胞宫，阻碍气血运行，若“痰瘀”壅滞于胞宫，可表现为婚久不孕、月经后期或闭经、卵巢多囊样改变等特征；若“痰瘀”泛溢于肌肤，可见形体肥胖、多毛痤疮等特征表现。基于“痰瘀胞宫”理论，首次发现了“卵巢胰岛素抵抗”的新机制[8]，研究发现，PCOS的胰岛素抵抗不但发生在胰岛素作用的典型靶组织，同时也作用于患者的生殖器官，即卵巢[9]。

2 PCOS的诊断

多囊卵巢综合征(PCOS)的诊断基于2003年鹿特丹会议的ESHRE/ASRM标准[10-11]，该标准由欧洲生殖和胚胎医学会(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)与美国生殖医学会(American Society for ReproductiveMedicine，ASRM)共同制定，其基于以下几个特点：①稀发排卵或无排卵；②高性激素的临床表现和(或)高性激素血症；③超声下卵巢多囊样改变；④上述3点符合2点,同时排除其他高雄激素病因[11-12]。鹿特丹标准扩大了此前由美国国立卫生院(National Institutes of Health，NIH)制定的诊断标准[13]。在2006年，美国雄激素协会(Androgen Excess Society，AES)成立的专家委员会通过查询MEDLINE数据库，对已发表的PCOS相关文献进行回顾性分析，从而进一步简化诊断标准[14]。AES诊断标准要求临床和(或)生化高雄为必要条件，此外需满足稀发排卵或无排卵或超声下的卵巢多囊样改变[15]。为了排除东西方种族差异的影响，中国卫生部于2011年发布了适合中国人群的诊断标准。该标准首次提出“疑似PCOS”这一概念。即必须满足月经稀发、闭经或子宫不规则出血，此外符合雄激素过多或超声表现为PCO之一则可进行诊断[16-17]。

3 PCOS的治疗

3.1 中医辨证论治疗法

中医药辨证论治是中医学的特色治疗方法，它以其治疗多靶点，多途径，副作用小等优势被医学界所认可。根据PCOS患者所表现出的症状和体征，辨其所属证型，并依据其不同证型选择合适的治疗方法进行辨证施治[18]。

3.1.1 肾虚型

肾虚型PCOS患者往往会出现月经后期或闭经、腰膝酸软、神疲乏力、五心烦热等症状，补肾健脾则为治疗本证型的主要思路，中药治疗常以菟丝子、生地黄、熟地黄、生萸肉、杜仲[19]等药物同用。袁仁智[20]等发现巴戟天-续断-益母草组药可通过多种活性物质、多靶点、多信号通路及其协同作用机制以补肾化瘀，从而达到抗炎、调节血脂和改善胰岛素抵抗的目的，从而有效治疗PCOS。胡国华[21]结合从医多年的临床经验，认为补肾调冲为治疗PCOS的根本之法，常用肉苁蓉、巴戟天、党参、黄芪以温肾助阳举陷，促进卵泡发育和顺利排卵。

3.1.2 肝郁型

肝郁型PCOS患者常见月经后期或闭经、胸胁胀痛、急躁易怒口苦咽干等症，治宜疏肝解郁、清肝柔肝，疏肝时常常选用柴胡、延胡索、郁金等药物，清肝时常常选用黄芩、栀子等药，柔肝时常常选用白芍等药。丁玲玲[22]在达英-35联合克罗米芬(对照组)治疗PCOS患者的基础上，加入中药复方疏肝解郁化瘀汤(观察组，方药组成为柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、川楝子、川牛膝、青皮、皂角刺、王不留行、甘草)，每组各50例，治疗4个周期后，观察组患者卵巢体积、血清游离脂肪酸、C反应蛋白下降程度明显高于对照组，妊娠率和β-内啡肽则显著升高。另一项临床观察[23]显示，与来曲唑相比，中药复方治疗PCOS患者可明显降低卵泡刺激素、黄体生成素和雄激素，同时提高患者妊娠率、排卵率和优势排卵率。

3.1.3 痰湿型

痰湿型PCOS患者常见月经后期，头身困重，喉间多痰等临床表现，舌部多伴齿痕。治宜温肾健脾、燥湿化痰，常用药物有黄芪、丹参、茯苓、苍术等[19]。石相应[24]等采用达英-35联合二甲双胍作为治疗组，观察组增加补肾健脾化痰方(药用苍术、陈皮、半夏、胆南星、枳壳等)治疗PCOS患者，每组40例，治疗3个月后，观察组在多毛、痤疮、黑棘皮等临床症状上的改善优于对照组，糖脂代谢指标如FPG、FINS和HOMA指数则显著降低。扈可绎等[25]利用补肾燥湿化痰之功效的九转促孕汤(药物组成为熟地黄、山药、山萸、制香附、当归、陈皮、胆南星、白芥子、鹿角胶、大黄等)治疗PCOS患者，研究发现，与对照组相比，中药复方可以显著提升妊娠率(其中治疗组妊娠率42.9%，对照组妊娠率11.4%)，此外治疗组对血清性激素水平和中医临床证候的改善也具有明显优势。

3.1.4 血瘀型

血瘀型PCOS患者常有月经后期，伴有血块或小腹刺痛等症，活血化瘀为此证型的治疗原则，常选用柴胡、青皮、莪术、月季花[20]等药物。李海香[26]以对照组采用达英-35，观察组采用补肾活血汤联合中成药定坤丹贯序的治疗方法治疗PCOS患者，连续治疗3个月后，观察组在改善LH、PRL、E2、最大卵泡直径、着床期子宫内膜厚度等方面均优于对照组。王天培[27]在克罗米芬(CC)治疗PCOS患者的基础上，加入中药复方(熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、五味子、鹿茸、香附、当归、赤芍、桃仁、炮附子、菟丝子)，研究结果显示，与单纯CC治疗相比，中药复方联合CC疗法可降低T、LH/FSH和卵巢体积，同时增加排卵和妊娠的机率。

3.1.5 其他证型

此外，付静等[28]在西药治疗的基础上添加中药复方(开郁二陈汤合+桂枝茯苓丸)治疗痰瘀互结型PCOS患者,能显著降低血清黄体生成素和雄激素水平，缓解临床证候，改善患者焦虑抑郁等心理状态，提高排卵率和妊娠率。此外，补肾活血兼化痰法，药用紫石英、鹿角片、赤芍、白芍、丹参、菟丝子、当归、皂角刺、熟地黄、五灵脂、苍术、香附、红花、山茱萸，治疗PCOS能够提高排卵率和受孕率，同时可以改善糖脂代谢和胰岛素抵抗[29]。研究表明补肾化痰活血法可调节PCOS患者卵巢局部的排卵障碍相关调节因子，如血管内皮生长因子、纤溶酶原激活抑制因子-1，胰岛素样生长因子-1及受体，瘦素和炎症因子[30]。另一项动物实验显示[31]，二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归各9 g，黄柏、知母各6 g)可上调雌激素受体，降低血清FSH和LH水平，增加E2和P水平，降低卵巢组织丙二醛含量，增加总抗氧化能力，通过增加卵泡数减少卵泡闭锁，减少细胞间质增生，从而增强卵巢功能。

3.2 中药周期疗法

中药周期疗法是指根据女性月经不同时期的不同特点，在辨证论治的基础上，采用不同的治疗原则，予以相应的中医药进行治疗的方法。历代各位医家对女性月经周期有各自的见解，分期方法也不尽相同，因此治疗原则也有所差别。

缪晨韵等[32]利用“血水同治”法治疗PCOS患者，将月经周期划分为行经期、经前期和经后期。行经期治宜活血化瘀，药用当归、川芎、红花、益母草等；对于血瘀已久者，可酌情应用莪术、三棱等破血祛瘀之品。经前期治宜温阳益气利水，可用鹿角霜、巴戟天、肉苁蓉等补肾温阳之药以及黄芪、陈皮、车前子、苍术、香附等理气利水之品。经后期治宜健脾养血利水，常用山药、白芍药、佛手、陈皮、白术、党参、茯苓等药物。

周玉玫教授[33]认为女性月经周期可分为经后期、经间期、经前期和月经期四期，分别对应西医妇产科中所涉及的卵泡期、排卵期、黄体期和月经期。经后期乃是阴精滋长之时，治宜滋补肝肾，补血养阴，常用山茱萸、枸杞子、桑寄生、杜仲、当归、鸡血藤等补肝肾养气血之药，以促进卵泡生长发育。经间期为阴精长极达重阴之期，重阴则必阳，治宜补肾温阳通经，以促排卵，常用仙茅、巴戟天、丹参、桂枝、香附等药。经前期为肾阳滋长之时，治宜温肾益髓，滋阴填精，常用紫河车、阳起石、补骨脂、枸杞等药，以促黄体健全。月经期阳长极则阴血下，治宜活血调经，常用炮姜、小茴香、干姜、延胡索、没药等药，以温经散寒止痛。

3.3 针刺及针药联合疗法

针刺是中国传统医学的瑰宝，有改善微循环、调畅气机、调节脏器神经功能等功效[34]。常用的针刺方法包括毫针、电针、针药联合及针针联合[35-36]。研究表明[37]，针刺可通过调节内啡肽的分泌，影响促性腺激素释放激素(GnRH)和LH分泌，同时能够刺激交感神经兴奋，对PCOS患者起到治疗作用。

徐素君[38]等运用毫针治疗PCOS患者，发现与对照组相比，毫针治疗(直刺肝、肾、脾、膈俞、足三里、三阴交、天枢、阴陵泉、丰隆、卵巢等穴)能增加排卵率和妊娠率，改善甾体激素水平和卵巢储备功能，同时恢复患者月经频率。一项动物实验显示[39]，电针干预可改善FSH、LH、AMH水平，同时改善促性腺激素受体的表达以影响卵泡发育。钟秋竹[40]用针灸联合中药调周疗法对比单纯调周法治疗脾虚痰湿型PCOS患者，结果显示观察组在改善胰岛素敏感指数、胰岛β细胞功能指数、空腹胰岛素水平和体重指数方面明显优于对照组。段芳燕等[41]将针、灸两种疗法联合与单纯针刺治疗进行比较，每组各30例患者。试验表明，与单纯针刺相比针刺结合雷火灸可以更好地改善排卵、调节月经。此外，李锦鸣等[42]提出根据卵细胞发育周期进行分时段针刺导气法，创新性地运用了PCOS的针灸疗法。

3.4 中西医结合疗法

由于PCOS发病原因复杂，单纯中医药或者单纯西药治疗的效果不尽人意，因此，运用中西医结合的方法治疗PCOS则显得更加重要。补肾活血法(选用当归、山茱萸、川续断、枸杞子、鹿角胶、牛膝、紫河车、香附、赤芍、菟丝子等中药)联合克罗米芬(CC)疗法可使PCOS患者宫颈黏液量增加、卵巢动脉及子宫血流阻力指数降低，使成熟卵泡顺利排出，同时有效改善宫颈黏液性状，增加子宫内膜厚度，从而提高着床率和受孕率[43]。健脾补肾法(冲剂组成为生地黄、当归、赤芍药、川芎、枸杞子、杜仲、红景天等)联合CC治疗可有效改善PCOS患者月经周期(观察组65.63%，对照组38.71%)，并提高妊娠率，可推测其作用机制可能与降低体内AMH、T、DHEAS、LH和TNF-α水平相关[44]。补肾活血方药联合炔雌醇环丙孕酮不仅可以改善PCOS患者生殖内分泌情况，还可以调节血脂代谢、降低空腹胰岛素水平[45]。对于需要体外受精-胚胎移植等辅助生殖技术的PCOS患者，补肾活血兼调周法可提高获卵质量，并且能提高反复移植失败患者的卵巢储备功能，其作用机制可能与调节卵泡膜局部血流、改善卵巢微环境有关[46]。

3.5 中医药防治妊娠并发症

PCOS患者存在不良的生殖状态，出现流产、多胎妊娠、妊娠高血压、子痫前期和妊娠糖尿病的风险高于常人。从病因角度分析，PCOS患者更易出现肥胖、胰岛素抵抗、代谢功能障碍、炎症以及胎盘的改变，以上因素均增加了其妊娠并发症的发生风险[47]。研究表明，PCOS患者妊娠高血压和子痫前期的发生率分别为12.7%和8%，高于常人三倍以上(对照组疾病发生率分别为5.3%和2%)[48]。与自然受孕的妇女相比，大多数PCOS妇女是通过使用克罗米芬、来曲唑或阿那曲唑等促排卵的西药受孕的，此法增加了流产及多胎妊娠的风险，而中医药以其整体观及药效温和的特点有效减少了相关妊娠并发症的发生。

“新安徐氏妇科”[49]认为孕前活血化瘀，理气调情志(常用中药为当归、丹参、川芎、香附、川芎)，孕后补肾健脾(常用中药为菟丝子、桑寄生、续断、白术、党参、黄芪、山药)能重铸母胎界面血管，使母体与胎儿之间营养能够正常交换，从而保证胎儿正常生长发育。马红霞[50]以补肾健脾方药(山药、山萸肉、茯苓、白术、续断、桑寄生、菟丝子、阿胶)联合地屈孕酮治疗孕前患有PCOS的先兆流产女性，可减少患者阴道流血症状，起到补肾益精，培土安胎之效。一项临床观察显示[51]中药复方(丹参、豨莶草、水蛭、地龙、赤芍、泽泻、山楂等)联合盐酸拉贝洛尔在改善子痫前期患者临床症状、降低血压、减少并发症、延长孕周和降低分娩风险方面均优于对照组。另一项动物实验显示[52]，六味地黄丸(复方药物成分为：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓)可改善小鼠胰岛B细胞的功能，改善其胰岛素抵抗，同时降低妊娠糖尿病小鼠的空腹血糖。

3.6 中医药防治远期并发症

PCOS不仅损害妇女的身心健康，而且增加2型糖尿病、动脉粥样硬化、心血管疾病、子宫内膜癌、乳腺癌等远期并发症的风险[53]。由于国内外尚无根治PCOS的特异性药物，西药不良反应较明显，且长期治疗不能被患者所采纳，因此凸显了中医药防治PCOS远期并发症的优势。有研究表明[54]，中药复方二仙汤(淫羊藿、巴戟天、仙茅、当归、知母、黄柏)中提取的活性化合物具有抗血小板聚集、增加毛细血管通透性、增强摄取细胞清除自由基作用，此外该复方还具有抗炎、抗肿瘤和抗病毒活性的作用。该复方能够通过AGE-RAGE、PI3K-Akt和MAPK信号途径调控基因的表达，提高白细胞介素6及肿瘤坏死因子与PCOS的易感性，同时增强胰岛素受体在高胰岛素血症中的作用，从而降低糖尿病及妇科肿瘤等PCOS远期并发症的发生。

此外，有研究表明运用补肾健脾化浊之复方(组方女贞子、旱莲草、仙茅、淫羊藿、白术、茯苓、川芎、薏苡、苍术、陈皮等)能够改善PCOS患者胰岛素抵抗，从而调控胰岛素传导信号的异常[55]。由于胰岛素抵抗可造成子宫内膜增厚，容易诱发子宫内膜癌，因此中医药在PCOS患者中的灵活运用可有效防治其远期并发症。

4 结语

综上所述，PCOS是一种复杂的女性生殖内分泌疾病，其发病机制的研究尚处于探索阶段。中医药通过辨证论治、中药周期疗法、针刺及针药联合、中西医结合及防治远期并发症等多种方法治疗PCOS，在改善月经周期，调节生殖激素和糖脂代谢水平，提高受孕率着床率等方面取得了明显效果。但尚需更多高质量的随机对照研究，以寻求更大的突破，进一步发挥中医治疗优势，为临床推广提供更多依据。