妙用麻黄治疗内分泌代谢病经验举隅

索文栋 倪青 周雨桐 逄冰 谈钰濛

麻黄首载于《神农本草经》，言其：“味甘，温，无毒。治中风，伤寒，头痛。温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。风胁痛，字乳余疾，止好唾，泄邪恶气，消赤黑斑毒。”[1]依照《本经》所言，麻黄功效甚多，可用治于伤寒中风、癥瘕积聚、温疟上咳等，但如今麻黄多用于发汗解表，宣肺平喘[2]。

笔者秉承传统，溯源经典，认为麻黄非独解表之用，不揣浅陋，在临床学习实践中，总结麻黄功效为利水消肿、祛风止痒、温通心阳、破癥消积、行瘀通络、温化止遗、宣肺利尿诸端，用治于内分泌代谢疾病，疗效显著，现举要如下。

1 麻黄利水消肿治疗水肿

患者，女，34岁，身高180 cm，体重90 kg，主因“甲状腺乳头状癌术后2年”就诊，患者2017年于某医院行甲状腺乳头状癌单侧切除术，术后予口服左甲状腺素钠片100 μg、1次/日治疗。刻下症见：颜面、眼睑水肿、颈部憋闷，咽中有痰，色白易咯，乏力，纳差，眠可，大便每日1行，小便调。舌红苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉紧而滑。辅助检查：甲状腺功能检查：促甲状腺激素：0.032 μIU/mL(参考值：0.56～5.78 μIU/mL)甲状腺超声示：(1)甲状腺右叶切除术后。(2)甲状腺左叶多发结节(TI-RADS：3级)。西医诊断：(1)甲状腺乳头状癌术后;(2)甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤术后(脾胃虚弱，肺失宣降)。治疗予以胃苓汤加减，组方为：生麻黄6 g、苍术20 g、厚朴15 g、陈皮15 g、蝉蜕6 g、僵蚕20 g、防己6 g、茯苓20 g、猪苓15 g、泽泻10 g、桂枝10 g、鱼腥草15 g、穿山龙30 g、山慈菇10 g、垂盆草30 g。水煎服，日1剂，早晚分服。连服2周，颜面、眼睑水肿，咳嗽消失，颈部憋闷好转，食欲较前增加，体重减轻至83 kg。

按 水肿为体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。《素问·五藏生成篇》言：“诸气者，皆属于肺。”肺主气，主宣发肃降。肺如“华盖”居于上，宣发肃降的生理功能可疏通调节水液代谢，故称肺为“水之上源”。《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，水津代谢，与肺、脾关系密切，肺主通调水道，气化膀胱，脾主运化水湿，输布津液，若脾失健运，气血生化乏源，母病及子，肺失所养[3]，气机升降逆乱，或中焦失化，湿聚气阻，水道不畅，均可导致津液布散失常，泛溢颜面，发为水肿。故以麻黄、厚朴相伍，麻黄主入肺与膀胱经，上可宣通肺气、发汗解表，使泛溢之水从玄府毛窍外散，下可通调水道、气化膀胱使水湿从清利小便而解，既能开鬼门以发汗，又能洁净府以利小便；厚朴功善下气除满，其性主降与麻黄开宣发散相伍升降相因，调和气机出入，药味辛温可燥湿健脾，祛湿化浊，畅通水道，健运中焦，鼓舞气血，滋养华盖，两药配伍肺脾通调，气机调达，水道通畅。更益以苍术燥湿运脾，陈皮行气化滞，蝉蜕、僵蚕以利咽化痰，鱼腥草、穿山龙、山慈菇、垂盆草消肿散结；猪苓、茯苓、防己通利小便，诸药合用，宣肺健脾，调和气机，祛湿消肿，诸症得消。

2 麻黄祛风止痒治疗糖尿病合并皮肤瘙痒症

患者，女，60岁，因外阴瘙痒2月余前来就诊。自诉2个月前因夏季高温出汗较多，血糖控制欠佳，回家后，即觉外阴瘙痒，未予重视。两天后到当地医院诊治，诊断为“糖尿病合并皮肤瘙痒”，外用炉甘石洗剂，欠效，瘙痒逐日加剧，后再次当地医院就诊，建议使用皮质醇类软膏，患者先后多次使用，瘙痒时有反复，无明显好转，遂于门诊就医，诊时外阴瘙痒，夜间尤甚，形寒肢冷，手足不温，纳食不香，夜不安寝，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。予麻黄附子细辛汤加减，组方为：生麻黄6 g、黑顺片9 g、蝉蜕9 g、防风12 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、柏子仁30 g、酸枣仁30 g、首乌藤60 g、牛膝12 g、生甘草6 g。水煎服，每日1剂，午晚饭后分服。连服7剂后复诊，外阴瘙痒大减，偶有发作，夜间能安睡，精神较前好转，饮食增加，其后1月病告痊愈，血糖水平亦有改善。

按 皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无其他原发性皮肤损害的皮肤病，属中医“诸痒”“痒风”的范畴。《素问·四时刺逆从论篇》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”外感风邪郁滞皮肤，发越腠理，营卫失和，邪气往来妄行，故而觉痒。《素问·经脉别论篇》云：“肺朝百脉，输精于皮毛。”肺主皮毛，若外邪侵犯皮毛，可致肺气壅闭，同时肺气失宣，皮毛失养，二者互为因果，法当宣发肺气，疏风止痒[4]。麻黄味辛可解表疏风，其性开泄可治风邪，开腠理，疏达皮毛，柯韵伯言麻黄为治风之重剂，性味“纯阳”可发汗开郁，入肺经可宣达肺气，宣肺祛邪并行，使邪气从表、从汗而解。首乌藤养血合营，通络止痒[5]，配伍麻黄，轻用取微汗，令营卫畅通，有形、无形之邪俱去。在此麻黄轻用也为兼顾老人体弱，少阴本虚，复感外邪，故以黑顺片扶阳以温少阴之里,细辛则能解在表之邪气，麻、辛、附三药合用，刘渡舟先生言“温少阴之经而发太阳之表,具有扶正祛邪,温阳解表的作用”[6]；当归、川芍、白芍养血和血，遵“治风先治血，血行风自灭”之旨[7]，以蝉蜕、防风祛风止痒，牛膝引药下行，以生甘草缓和麻、辛、附三药辛燥之性。全方共奏宣肺祛风，温经养血之效。

3 麻黄破癥消积治疗糖尿病足

患者，男，60岁，主因间断口干多饮10年，右足大趾肿大1年。2009年患者主因口干多饮尿多于广安门医院就诊，查空腹血糖为10 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予口服二甲双胍肠溶片0.5 g、4次/日，甘精胰岛素注射液注射液睡前10 iu皮下注射控制血糖。因个人原因，患者停服二甲双胍片，单用胰岛素控制血糖，监测血糖，空腹血糖波动在9.6～12 mmol/L，自行调整甘精胰岛素用量为睡前26 iu。2018年患者再次出现口干多饮症状，伴右足大趾肿大，监测空腹血糖波动在13 mmol/L，现为求进一步治疗遂于门诊就医。刻下症见：足趾肿大，时有压痛，形寒肢冷，手足不温，下肢麻木，肌肤甲错，神疲乏力，纳少眠可，二便调。舌暗苔白水滑，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细弱。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病足。中医诊断：消渴病(脱疽阳虚血瘀证)。予阳和汤加减治疗，组方为：麻黄9 g、炮姜9 g、肉桂6 g、炒白芥子15 g、鹿角胶烊化10 g、熟地黄30 g、党参15 g、生黄芪20 g、生甘草5 g、土鳖虫10 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、丹参10 g，水煎剂，每日1剂，早晚分服。连续服用1月后，诸症减轻，右足大趾肿大渐轻，下肢麻木发凉明显缓解。

按 糖尿病足又称糖尿病性指端坏疽糖尿病性动脉硬化闭塞症，严重者可因合并感染而引起肢端坏疽，截肢率高，是糖尿病最常见、最复杂的慢性并发症之一，属于中医“阴疽”“血痹”“脱疽”范畴。在《灵枢·痈疽》中记载“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”。寒邪入经，气血凝滞，痰瘀凝结，阴疽乃生，当以“阳和”之法治之。阳者，主动、温暖、生发之性；和者，调和、适中、协调之意[8]，“阳和”之法由里达表，由阳和阴，双解表里阴寒，通调营卫气血[9]，营卫调和，气血流通，荣达四末，痈疽自消。麻黄宣通经络，辛温宣散，发越阳气，开泄腠理，可散肌表腠理之寒凝，破癥消积，牵引阳气，由里达表，和解阴寒，腠理一开，寒凝一解，气血乃行，配伍肉桂、炮姜补火助阳，温经散寒，可通滞止痛，宣痹和血。故王洪绪曰:“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不能缺一也。”[10]现代研究也表明，三药合用有助于降低患者的血脂，改善肢体局部血氧循环状况[11]。鹿角胶温肾壮阳，熟地重用滋阴补血，二者合用，阴阳并济，益精养血，寓意“阴中求阳”。党参、黄芪补气扶正；土鳖虫、桃仁、红花、当归、丹参活血化瘀。全方温阳和血、散寒通滞，可以有效激发患者自身的调节能力，从而减轻疼痛、肢冷等症状，提高患者的生活质量，增快创面愈合速度，促进患者康复。

4 麻黄温化止遗、宣肺利尿治疗糖尿病神经源性膀胱病变

患者，女，60岁。主因间断口干多饮10年，尿频、尿急时伴尿失禁2年。10年患者因口干多饮症状于当地医院就诊，查空腹血糖7.2 mmol/L,餐后血糖12 mmol/L,诊断为“2型糖尿病”予口服二甲双胍片0.5 g，3次/日治疗，药后规律监测血糖，空腹水平为6.1 mmol/L。2年前患者因工作压力大、时间紧张经常憋尿，导致逐渐出现尿频、尿急时伴尿失禁，日4～5次，需带尿垫，至当地医院就诊，完善相关检查，诊断为“糖尿病神经源性膀胱病变”，自服三金片、左氧氟沙星疗效不显。为求进一步治疗，遂于门诊就医。刻下症见：尿频、尿急时伴尿失禁，尿频，夜尿4～5次，神疲乏力，四肢不温，纳尚可，眠差，大便调。舌淡苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细。予水陆二仙丹加减治疗，组方为：炙麻黄9 g、苦杏仁9 g、山药9 g、乌药9 g、益智仁9 g、芡实30 g、金樱子10 g、补骨脂10 g、菟丝子15 g、黄芪15 g、党参15 g、炙甘草6 g，水煎服，日1剂，早晚分服。连续服用2周后，症状明显改善，尿频、尿失禁症状明显减轻。

按 糖尿病神经源性膀胱病变又称神经源性膀胱排尿功能障碍，是由于神经系统病变导致的膀胱功能异常，出现滴沥、尿潴留、溢出性失禁等症状的疾病总称[12]，属于中医“癃闭”“淋证”范畴。《素问·宣明五气篇》曰“膀胱不利则癃”，膀胱气化不利[13]，则津液不化以致癃闭；肺主治节，通调水道，为“水上之源”，若肺失宣降，治节失司，则津液潴留，发为癃闭。麻黄入肺与膀胱经，辛温而散，可助膀胱气化，与杏仁相伍，可宣肺治节，使“津液出焉”。《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱……不约为遗溺。”《素问·脉要精微论篇》载：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”膀胱虚寒，闭藏无力，约束不能，故小便清长，“水泉不止”，如《诸病源候论》所言：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”[14]麻黄温通，与金樱子、芡实、乌药等收敛固涩，温补散寒之品合用，可温化止遗，制约津液；配伍菟丝子固精缩尿，黄芪、党参益气升提止涩，甘草调和药性，诸药合用，下焦得补，寒邪得散，清便自调。

5 讨论

麻黄应用历史悠久，其炮炙目前以生用和蜜炙为主。张仲景《伤寒杂病论》中所用麻黄水煎剂以水煮沸，均为生用，至明清时期出现蜜炒，并沿用至今[12]。两者之中生麻黄发汗力强，蜜麻黄平喘效佳，因蜂蜜味甘、平，入肺、脾二经，可补中润燥，所以，蜜麻黄性温偏润，辛散发汗作用缓和，增强了润肺之功，宣肺平喘效佳。现代药理研究也印证了两者功效上的差异[15]。

麻黄药性辛温燥烈，《伤寒论杂病论》中对于麻黄禁忌症的论述较为全面。明言“咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家”等禁用麻黄，“不可汗”。应用大青龙汤时“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也”。故在临床上对于体质虚弱者，如高龄老人[16]、小儿或久病之人均慎用麻黄。气虚外感者、阴虚血虚，有出血倾向者、热盛者慎用麻黄。现代药理研究表明，麻黄中所含的生物碱有正性肌力与升压作用，可引起血管收缩，使舒张压与收缩压均升高，能够兴奋肾上腺素β1受体，从而使心率加快，心肌收缩力增强[17]，所以，对于有心悸、高血压的患者使用时也应慎重。

6 小结

笔者团队在临床上广泛应用麻黄，紧扣其消肿、祛风、破癥、止遗、利尿之长，合用药对疗诸疾，多效妙用起沉疴，为广大同仁临床审病用药提供参考。