应用六经八纲辨证体系治疗杂病畏寒怕冷体悟

谢红东 蔡力

胡希恕老先生在精研《伤寒论》的基础上创新性地提出，《伤寒论》六经非经论，认为《伤寒论》是有别于《黄帝内经》的经方医药学体系，不可误用《黄帝内经》理论误解《伤寒论》[1]。六经为三阴三阳，六经来自八纲。八纲包括表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，并提出六经八纲辨证的顺序：病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只有抽象，而六经乃具体实形。病性中阴阳为病性的总纲，每一病位都有阴阳属性的不同，在此基础上胡老提出太阳为表阳证、少阴为表阴证、阳明为里阳证、太阴为里阴、少阳为半表半里阳证、厥阴为半表半里阴证[2]。胡希恕先生云“方证辨证是辨证的尖端”，并创造性地提出先辨六经八纲，继辨方证的原则[3]。笔者曾有幸跟随胡希恕先生高足著名经方大家冯世纶教授学习，得以了解和掌握六经八纲辨证体系，在临床应用治疗中取得较好疗效。杂病畏寒怕冷，为临床常见临床表现，但部分患者往往病程迁延，症状复杂反复就医，治疗效果差，笔者近年来应用胡老六经八纲辨证治疗杂病畏寒怕冷，取得良好疗效，现附病案如下以供同道参考斧正。

1 少阴病麻黄附子细辛汤案

患者，女，62岁，2016年3月23日初诊。主诉：畏寒怕冷3年余。有肺癌术史2年余。刻下：目前穿羽绒裤仍觉冷。平素疲乏，喜热食，夏天无汗，口干口苦不喜饮水，大便日一次，小便正常。舌郁红苔白稍燥，脉紧沉取无力。中医诊断：少阴病。处方：麻黄附子细辛汤加人参甘草，麻黄10 g、附子15 g、细辛9 g、炙甘草20 g、生晒参18 g，7剂。

二诊，上药服7剂，诉畏寒怕冷、口干口苦咽部干，大便正常，纳食可，舌红苔白燥，脉沉弱。守前方加石膏30 g、山茱萸20 g，14剂。

三诊，上药服14剂，患者诉无畏寒怕冷，无口干口苦，无咽部不适，目前正常着装，舌淡红苔薄白，脉较前有力，守前方改炙甘草30 g。

按 患者为老年女性，畏寒怕冷脉紧病位在表，老年女性，肺癌术史，疲乏明显，脉沉取无力，辨病性属阴属虚，按六经八纲辨证，属表阴证、少阴病，予以麻黄附子细辛汤，用麻黄、细辛祛寒，附子温经扶阳。考虑患者本虚故加用生晒参、炙甘草培护中焦脾土以防麻附辛发散太过而有至脱之虞。服药后患者畏寒怕冷好转，但有口干口苦咽干，考虑阳明燥化，故加生石膏清阳明燥热，予山茱萸收敛正气。方证得当，患者里气充实寒气祛除，故畏寒怕冷3年之顽疾得以缓解。近代受教科书的影响，附子的常用量为3～9 g，细辛小于3 g，然20世纪80年代考古发现，汉代一两，合现代15.625 g，《伤寒论》原文细辛2两，附子1枚，附子、细辛剂量远大于《中华人民共和国药典》(一部)规定用量。实则附子先煎1～2小时，能大大去除附子毒性，细辛更在《神农本草经》被列为上品。近代著名医家李可老先生在使用附子、细辛上，也累积了丰富的临床经验，常使用超药典剂量附子、细辛治疗急危重疾病。

2 少阴太阴合病破格救心汤加逆气汤案

患者，女，62岁，2016年4月14日初诊。主诉：畏寒怕冷怕风1年余。有慢性乙型肝炎肝硬化、2型糖尿病病史，总胆红素持续在100 umol/L左右。刻下：精神极度疲乏，行走无力，需家人搀扶，但欲寐，畏寒怕冷怕风，四逆，颜面双下肢浮肿，面色黧黑，巩膜黄染，口干渴热饮不喜冷饮，纳差，夜尿6～7次/晚，大便量少干，舌嫩红少苔润，脉细弱。中医诊断：少阴太阴合病。处方：破格救心汤[4]加逆气汤加减。附子15 g、炙 甘草30 g、干姜20 g、生晒参18 g、 山茱萸30 g、 龙骨30 g、牡蛎30 g、 煅磁石30 g、山药30 g、 茯苓20 g、泽泻20 g、 制大黄10 g，7剂 。大火烧开后小火烧1.5小时，分二次服。

二诊，上药服7剂，患者诉服药后仍怕冷、浮肿，舌红苔白腻润，脉细弱。守前方改附子20 g、干姜30 g、炙甘草40 g、山茱萸40 g、制大黄20 g、茯苓30 g，14剂。

三诊，上药服14剂，患者诉双下肢浮肿明显减轻，面部浮肿消退，大便两日一解，舌嫩红苔白腻脉弱，守前方改制大黄30 g，14剂。

四诊，上药服14剂，患者诉怕冷怕风减轻，浮肿消退，大便隔日一解，纳食增加，舌嫩红苔白腻脉细弱，继续上药加减二月余。复查胆红素波动于30～50 umol/L。诉精神可，纳食好，无怕冷怕风，口干口苦，大便2～3日一解，小便仍频，色黄，舌稍红苔黄，脉弦。续予小柴胡汤加减善后，病情一直稳定。

按 “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，患者精神极度疲乏，但欲寐，脉细弱，符合少阴病大纲。少阴病为表阴证，故有畏寒怕冷怕风。面色黧黑为少阴肾脏本色外现。颜面双下肢浮肿，夜尿多，口干渴热饮为下焦虚寒，虚不治水，水邪泛溢。巩膜黄染为寒湿内停，胆汁外泛所致。少阴病易传太阴，纳不下，大便量少、干为太阴运化无能。看似病情复杂，究其核心病机，为少阴元阳衰惫，太阴运化失职，治疗予以回阳救逆为主，兼化寒湿，拟破格救心汤加逆气汤加减。破格救心汤为四逆汤合张锡纯来复汤加减而成，破格重用附子、山茱萸。盖卫气之虚，实因肾中火弱，张锡纯认为肾命元气是胸中大气之根，温阳益肾，以实卫气，乃为正治。

3 少阴病桂枝汤加附子黄芪案

患者，女，57岁。2016年5月20日初诊。主诉：怕风、怕冷反复感冒18年。刻下：18年前行子宫、卵巢切除手术，术后出现怕风、怕冷，稍冷易咽部不适，鼻塞流涕，怕风，怕触冷物，怕吃冰食，阵发性烦热汗出，汗出后又有怕冷怕风不适，上述病症以天热明显，天冷反好转。无明显疲软，无口干口苦。纳食、二便正常，睡眠欠佳。舌稍红，苔白有裂纹，脉尺弱，寸关稍强。中医诊断：少阴病。予桂枝汤加附子、黄芪，处方：桂枝20 g、白芍60 g、附子20 g、黄芪60 g、炙甘草40 g、生姜5片、大枣5枚。

二诊，上药服7剂，诉烦热咽痛好转，仍风吹咽痛，脉细弱，舌稍红，苔白有裂纹。守前方加肾四味，处方：桂枝10 g、白芍30 g、附子10 g、黄芪30 g、菟丝子30 g、枸杞子30 g、补骨脂30 g、淫羊藿30 g、细辛6 g、炙甘草20 g。

三诊，守前方加减7剂。

四诊，诉怕冷好转，纳可，舌郁红苔白腻，脉细弱。予葆青汤加减治疗，处方：仙茅10 g、巴戟天10 g、黄柏30 g、知母30 g、当归10 g、制女贞子10 g、墨旱莲10 g、百合30 g、生地黄30 g、浮小麦30 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、制山茱萸30 g、制五味子10 g、麦冬30 g、怀牛膝15 g、生晒参12 g、淫羊藿10 g、甘草10 g，14剂。2月后复诊，诉已不怕冷，汗出正常，无明显疲软，近两月无感冒，无鼻塞流涕。

按 患者平素气血亏虚，子宫卵巢切除术后出现怕风怕冷、汗出，提示病位在表，病性为阴，六经辨证为少阴病，表阴证本质为营弱并阳气虚，故辨方证为桂枝加附子汤证，合黄芪益气固表。少阴病表证虽在表，但其本在肾，肾为先天之本，肾气足则精气旺。故首诊见效后加用肾四味进一步加强补肾填精，滋阴助阳之功。后患者表阴证得以调和，但考虑子宫卵巢切除多年，阴阳失调日久，故应用民间著名中医王幸福之经验方葆青汤滋阴补阳，益气养阴，宁心安神予以善后，使患者病情得以痊愈。

4 少阴太阴合病麻黄附子细辛汤加补中益气汤案

患者，男，73岁。2017年3月15日初诊。主诉：怕风、疲乏3年余，加重3天。刻下：平素身体羸弱，怕冷，疲乏，因极度疲乏行走困难，近3日感畏寒加重，瑟瑟发抖，测体温正常，无汗，寐不安，睡眠差，纳少，无饥饿感，食生冷食物易腹痛腹泻，小便频，量不多、不畅，大便不畅，成形，舌郁红，苔薄白脉细弱。中医诊断：少阴太阴合病。予麻黄附子细辛汤加补中益气汤加减，处方：麻黄3 g、附子5 g、 细辛6 g、黄芪30 g、生晒参9 g、白术10 g、陈皮5 g、升麻5 g、当归10 g、柴胡5 g、煅磁石30 g、枸杞子15 g、仙鹤草60 g，7剂。

二诊，诉服药1剂后怕冷缓解，纳食好转，小便次数减少，量增多，大便较前通畅，睡眠好转。仍疲乏明显，以双下肢明显，舌苍老苔白有泡沫，脉细弱。处方：守前方去麻黄、细辛，改生晒参15 g，加黄芪30 g，7剂。

三诊，诉无怕冷，纳食可，精神体力明显好转，可到室外活动半小时，小便正常，大便通畅，睡眠好转，舌淡红苔薄白，脉细弱。后以补中益气汤加减，复诊病情稳定。

按 患者畏寒怕冷无汗、疲乏无力、脉细弱，辨病属少阴。纳食少，食用生冷食物易腹痛、 腹泻则病属太阴；综合六经八纲辨证为太阴少阴合病，辨方证为麻黄附子细辛汤证合补中益气汤加减。因患者平素身体羸弱故加用生晒参、附子、枸杞、磁石培补下元以防补中益气汤升提太过。待患者畏寒怕冷之表阴证愈后予以补中益气汤加减补中气而善后，中气足而二便恢复正常，精神体力、睡眠均随之而恢复。

5 阳明厥阴合病白虎桂枝加人参汤案

患者，男，80岁。2017年5月19日初诊。主诉：怕冷15年余。刻下：穿衣少易感冒，无怕风，出汗少。目前仍穿棉裤加羊绒裤，5件毛衫加一件外套，夜晚穿3双棉袜，阴囊、腋下、后背皮肤瘙痒，双腋下需剪开小洞方觉稍舒服。疲乏明显，自觉身重如物裹，无明显口干口苦，易咽痛、牙痛，饮水正常。纳好，眠可，大便2～3日一解，质软成形，夜尿4次。舌稍红，苔薄黄，脉弦沉取稍减。中医诊断：阳明厥阴合病。予白虎桂枝加人参汤，处方：生晒参9 g、知母10 g、石膏30 g、甘草10 g、黄芪20 g、桂枝10 g、山茱萸20 g、山药30 g、玄参20 g，7剂。

二诊，自诉怕冷减轻，已减2件羊毛衫，疲乏明显缓解，自觉身重减轻一半以上，皮肤瘙痒减轻，夜尿减少1次，无明显口干口苦。舌稍红，苔薄黄，脉弦数沉取稍减。

后服上药加减治疗近3月，诉疲乏明显缓解，无明显怕冷，精神尚可，纳好，大便日1～2行、稍溏，舌淡红苔薄白，脉沉。

按 患者老年男性，怕冷不怕风，多穿衣服可缓解怕冷，初看属于里证寒战阴证虚证，然细问之，患者身怕冷但腋下腹股沟皮疹瘙痒，腋下需将衣服开洞方舒，大便秘结，牙龈浮肿，舌质红，苔薄黄部分舌苔剥落，脉弦沉取减，一片阳明郁热，内热欲外出但有寒邪外束。既往服用多种益气温阳药物无效且疲乏加重，也说明患者不是阳虚之证。老年男性，精神疲乏，部分舌苔剥落，则考虑年老久病气阴不足。综合病机：阳明郁热、气阴不足。故予以白虎桂枝加人参汤加减治疗，白虎以治阳邪，加桂以通营卫，以山药代粳米，加生晒参、黄芪、玄参益气养阴，山茱萸强壮固涩，则阳明郁热得清，表寒得解，气阴得以充实，故病情好转。此种真热假寒病证若不能全面收集四诊资料进行正确分析，难免会犯虚虚实实之忌。

6 小结

近代医家胡希恕先生反对以《内经》释伤寒的说法，并提出了自己独到的见解。从六经八纲去学习和认识《伤寒论》，从而得出六经实质是三阴和三阳，即表阳证、表阴证、里阳证、里阴证、半表半里阳证和半表半里阴证的观点[5]。六经八纲是辨证的一般规律，辨方证是六经、八纲辨证的继续，方证是辨证的尖端。方证为数繁多，在临床中应用胡老六经八纲辨证体系治疗疑难复杂疾病具有执简驽繁的作用。由以上病案可以看出，同属杂病畏寒怕冷，但寒热不同，虚实有异，表现为方证不同，按照六经八纲辨证体系，自然择方有别。经方辨证之妙，需从细微处着眼，辨证得当，方证对应，则效如桴鼓。