从三焦辨治胃食管反流病

何明倩 陶琳

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化科常见病，反酸、烧心是最常见的典型症状。流行病学调查显示GERD发病率有逐渐增高的趋势[1]。西医主要以抑酸治疗为主，质子泵抑制剂仍为治疗GERD的首选药物[2]，但针对其他致病因素及复发疗效欠佳。长期临床实践证明，中医药治疗GERD疗效确切，能显著减轻反酸烧心等症状，具有复发率低，不良反应较少等优势。

1 中医对GERD病因病机的认识

现中医共识认为GERD的病因主要是感受外邪、寒热客胃；情志不遂、思虑太过；饮食不节、烟酒无度；素罹胆病、胆邪犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因[3]。临床多从脏腑辨治，常分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾胃湿热证等几个证型。但GERD具有症状复杂多样，除反酸烧心外，还可见咳嗽、咽炎、嗳气、胸痛、上腹部烧灼感等不典型临床表现及食管外症状，部分患者还可兼见大便失调，病变牵涉范围相对较广，波及上中下三焦，因此从三焦辨治符合GERD疾病特点，更好的体现了整体观，不流于盲目对症时弊。

2 三焦失常致GERD的病机分析

2.1 什么是三焦

目前临床多从气道探讨三焦功能，《难经·六十六难》[4]曰：“三焦者，原气之别使也。”张锡纯[5]提出：“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气，区域虽分，而实一气贯之。”但认为对三焦更为全面的认识应是其具有通行元气，运行水谷和通畅水液的功能，是元气、水谷、水液运化流转的必行之道，可概括为气道、谷道、水道。上、中、下三焦均是元气、水谷、水液输布的通道，即上、中、下三焦皆有气道、谷道、水道。

三焦升降逆乱，清阳不升，浊阴不降，阴阳逆作，中焦郁滞不舒，日久气血痰火湿食等内邪停聚，内生诸邪反困脾胃，阻遏气道升降，互为因果，致使GERD缠绵难愈。“百病生于气”，中焦气机乖戾是GERD的发病的核心病机，故认为中焦在GERD的发病中处于核心地位，上焦是GERD病情纷繁复杂、变幻多端的重要机转，下焦的三道不通则影响中上二焦，是GERD治疗不可忽视的因素。GERD的治疗在于恢复三焦气化，全身气机如周天之流转，其中气道功能复常是关键。虽然该病病位在食管，但中焦脾胃为升降之枢，情志饮食主要通过影响脾胃气机运化进一步影响全身，故使气道复常是治病根本，而谷道和水道的治疗则是治病的重点与难点的所在，三焦三道在GERD病机中各有侧重，中焦是发病的核心，治疗时气道、谷道、水道三道通调；上下二焦致该病错综复杂，证分寒热且气郁、痰滞、湿浊甚至瘀血等病理产物相兼为患，妨碍三道的畅通。

2.2 气道逆乱致GERD的病机分析

从气道而言，脾胃居中央，升降斡旋周身之气，是三焦气机枢纽。正如《临证指南医案》[6]云：“但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升。”肺升肝降全赖中焦脾胃枢纽运转如常。若脾升不及，则在左之肝(相火)，在下之肾(肾阳)皆无正常上升之机。脾气不升，精微无以上行，无以奉养在上之肺，肺气虚则下降不及，亦不能如雾露灌溉，肺气不足，更易储藏痰湿之患，呈现虚实夹杂之象。肝气不能随脾升，肝失疏泄甚或郁而化火，肝木之酸味上犯于口，可见呕酸反酸之症。胆附于肝，居于右胁，中精之府，贮存胆汁，胆气随胃气排泄于肠腑。肝胆失于疏泄郁于下焦，气滞化热夹湿，肝胆湿热为患。胃气不降反逆，胆气亦随之上溢入胃脘或从胆道溢入少阳，渗出咽部舌面即有GRED常见之口苦。胃不降，则在右之肺，在上之心(君火)，均下降不及，君火不能温煦下焦肾水，肺气不降反逆于上，则发为咳嗽气短。肾(肾阳)无力上升、心(君火)下降不及，心肾之气不交，阴阳失济，在GERD则表现中阳不足，阴寒之水乘袭阳位，除嗳气呃逆，反流咳嗽，尚可见口吐清涎，胸闷脘痞喜揉按，畏寒喜暖。

气道气机逆乱，日久则由气及血，《临证指南医案·木乘土》[6]：“夫痛则不通，通字须讲究气血阴阳……出病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”尤其中焦脾胃化生气血，本为多气多血之地，痰、湿、食等邪日久更易致瘀，瘀血组络，气机逆乱升降失常，且不通则痛，瘀血阻络的表现，如上腹部或胸骨后疼痛，舌质淡黯甚至出现瘀点瘀斑等。

2.3 谷道失畅致GERD的病机分析

从谷道而言，过食饱餐，损伤中焦运化，胃纳过多，脾运不及，饮食积滞中焦胃脘，食填太阴肺脾，阻碍少阳肝胆之气，碍其升机。李东垣在《内外伤辨惑论》[7]曾说：“食盛填塞胸中，为之窒塞，令吐以去其所伤之物……且太阴者，肺金收降之气，当居下体，今反在于上，抑遏有形土化之物。”即肺金下降为谷道所壅塞，故肺气上逆，发为反胃咳嗽、咽喉不利；食填胃口，阻抑膻中之气，碍其降路，则胸闷气窒，反流嗳气呕恶；日久下焦阳明大肠腑气不降则浊阴不降，大便秘结、腹满腹痛。谷道不通，饮食积滞不化，郁积则为火，火邪上炎，则有口腔异味、咽痛等上焦火热之象，《证治补汇》[8]吞酸篇也认为“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也……”隋朝巢元方在《诸病源候论·呕哕诸病》[9]也有谷道宿食作酸的记载：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷。谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭。”

饮食五味得之养生，过尤不及则伤人，《内经》多处论述五味过之伤人如“多食咸则脉凝涩而变色，多食苦则皮槁毛拔，多食辛则筋急而爪枯，多食酸则肉胝皱而唇揭，多食甘则骨肉痛而发落”。长期饮食偏嗜致脾胃阴阳不和，甘甜之味，肥甘之品，黏腻之食，烟酒炙烤之物，长期偏食该类食物会助生湿热，耗伤气阴而脾胃乃伤；冰镇冷饮，生冷瓜果，过度食用致寒凉伤中阳，吞酸吐苦、呕恶清水痰涎亦作。谷道功能失调，食滞胃脘，在上可为咽不利、胸膈堵闷、在中则有胃脘胀满，呃逆、纳少，在下亦能大便排出不畅。

2.4 水道失和致GERD的病机分析

从水道而言，三焦水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，产生痰饮、水肿等病变。《圣济总录·痰饮统论》[10]论述了三焦痰饮产生机理：“三焦者，水谷之道路，气之终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不能宣行，聚成痰饮。”黄元御在《四圣心源》[11]中提及“痰饮者肺肾之病，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本”，痰饮者是中焦脾胃升清降浊不行，腐熟运化失度的代谢产物。其随脾气上升流转于肺，脾胃中焦升降失调，亦致上焦肺气宣降失度，甚则肺气虚，肺气虚则更易受痰饮之邪，肺虚痰饮则致咳嗽。除中焦本身气机异常导致痰饮水湿停滞外，下焦肝肾亦可生湿，肝肾上行不畅，或不能温煦中焦，或不能疏泄脾土，皆可致痰湿内生。张景岳[12]认为：“饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满、吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余积不行，是即所谓饮也。”下焦水道失畅，上焦布散津液不及，肠腑失却濡养，津亏肠燥，无液行舟，大便艰秘。因此水道不通，痰饮内生，上焦表现为咳嗽、咳痰、咽部异物感、胸堵闷；中焦则痰浊阻塞，影响气机豁达流畅，更易内生痰湿，互为因果。在下为肠腑通降失和，大便艰秘，秽浊不行。

3 三焦并治，三道同调，治疗GERD

3.1 调中焦，升清降浊

首先恢复中焦气道功能，其在中者，升清降浊。临床常选用四逆散、旋覆代赭汤调整脾胃气机，左金丸调寒理热，将以上三方共同使用，灵活化裁，是治疗GERD的基本构架，调畅气道、斡旋中焦气机。四逆散中柴胡、枳实一升一降,上通下达，增强疏肝理气之功。芍药味苦酸气微寒，养血敛阴，柔肝平肝，符合肝体阴而用阳的生理特点；具有升清降浊，气血同调，疏肝理脾之功能，与GERD肝胆气郁，脾胃失和正相契合，该方调气血、理升降，内可入里，外可达表，符合气机升降出入之理。旋覆代赭汤中旋覆花之用，《神农本草经》[13]言：“治结气，胁下满，除水下气。”旋覆花可治疗胸胁疼痛或掣痛、痰多、呕逆，既可降逆，又可活血通络，还具有化痰之功。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，味苦气寒，量大则直趋下焦，故临床用量不宜过大;若兼有脾胃气虚，则加入参术之类；该方降逆化痰益胃气，可疗GERD呃逆、嗳气、甚或呕吐。左金丸，“左金者,黄连泻去心火则肺金无畏,得以行金令于左以平肝”，用治嘈杂吞酸是临证辨病用药的配伍，具体应用不必拘泥于《丹溪心法》中黄连与吴茱萸6∶1的比例，应根据症状的火热轻重、寒热之别调整用量，辨证施治。

若中焦谷道不畅，饮食积滞常选用枳术丸，消补兼施，治脾胃运化无力，饮食停滞，腹胀痞满。白术甘温，补脾胃之气，其苦味除胃中湿热，利腰脐间血，过于枳实一倍。枳实苦寒，泄胃中痞闷，化胃中所伤，是先补其虚，而后化其伤，再加焦三仙分消谷滞、肉积。砂仁、苏梗等芳香行气之品，亦常选用之，除可行气消滞，助中焦运化外，其芳香之性，可除积滞日久所生秽浊，可谓一举两得。病久及血分，可有部分患者出现瘀血表现，如胸骨后刺痛，舌质黯红或有瘀斑瘀点，舌下络脉粗大，可选化瘀之药。寒瘀多使用当归、香附等药物寒者热之；热瘀多用丹参、赤芍等热者寒之对症治疗。常用方有血府逐瘀汤、失笑散，血府逐瘀汤除胸中恶血，正合病久瘀滞中上二焦而致胸骨后疼痛，失笑散由蒲黄、五灵脂组成，药简力宏，活血化瘀止痛之效佳。瘀邪伤血，且气能生血，故治疗时常少加当归、丹参等养血药物及白术、黄芪等补气药物以扶正，使生血有源。

3.2 畅上焦，宣气化滞

其次，GERD病位在上焦食管，并可殃及喉咽，出现咽干、喑哑、声嘶、清嗓、咽部堵闷感，主要责之痰气交阻，上焦气道、水道郁闭致咽中清气不宣。其在上者，开宣上焦，可选上焦宣痹汤。上焦宣痹汤治疗上焦气道郁痹兼有湿滞，方中郁金芳香气窜、专开气道郁滞，豆豉解郁开胃以利运湿；枇杷叶宣泄上焦而祛湿热之邪，通调水道，理气化痰能除胸咽之疾。水道为痰饮湿浊雍滞，津液流通不利，则应祛痰化浊，恢复水道运化之机。若为寒痰则加用炙麻黄、细辛、白芥子之品温肺化饮，若为痰热则加用射干、浙贝母之流清热化痰，对GERD的咽喉之疾确有良效；GERD若因气郁不通，痰热阻滞，而胃脘或心胸痞闷，常予小陷胸汤。小陷胸汤清热化痰，宽胸利膈，气道、谷道兼能调之。方中全瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，通胸膈之气痹痰阻。黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。临床亦有部分患者表现为由下及上之胸闷窒塞，可有气冲于上，甚至上达咽喉，类似奔豚病奔豚气逆。主因上焦心肺阳气虚，下焦寒饮上犯，可有胸膈满闷，胸背痛，怕冷，尺脉弱等症。常取桂枝加桂汤之意，加用桂枝。桂枝既可温阳化饮，又可平冲降逆，还能温阳助气，使上逆寒水复归下焦，胸膈之阳气得复。瓜蒌薤白半夏汤源自《金匮要略》治疗上焦心肺阳气不足，下焦肝肾阴寒水饮上逆“阳微阴弦”亦常选用。

3.3 理下焦，明辨寒热

最后，GERD也常涉及下焦脏腑，临证表现因人而异，或为寒热，或为大便秘结。如患者体质属阳，则常有肝胆湿热郁火，少阳枢机不利，表现为反酸烧心顽固难愈，胃中嘈杂、口苦明显、嗳气呃逆、脉弦，类似于难治性胃食管反流中酸碱混合反流，治疗上常选用清肝利胆之品，如茵陈、金钱草、熊胆粉，并与柴胡、青皮等疏肝之药合用。临床亦可见体质属阴，尺脉不足，肾阳命门之火虚者，长期可致火不暖土，出现虚寒性吐酸症，据此也常仿金匮肾气丸、四逆汤之意，少加肉桂、炮附子、干姜，引火归元，少火生气，取上病下治之意。下焦水道不畅，谷道郁滞则患者可表现为便秘，可于通腑之法求之，釜底抽薪，腑气下行则中上二焦气机自然流转畅达，助下焦三通运转。叶天士曾说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”六腑以通为顺，以降为和，腑气通则胃气和降。通腑之法在于通，但不仅是浪用泻下药。张景岳言：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋也。”[9]实者泻之，胃肠积热者，麻仁丸清热润下，或用增液承气汤增液清下热结；气机不畅实秘者，六磨汤主之，顺气导滞，破气消积；虚者补之，针对气血阴阳偏衰，分别求之。

4 脏腑辨治与三焦辨治GERD的区别与联系

现临床多从脏腑进行辨治。古代可能由于GERD的发病率偏低，其临床表现复杂多样，缺乏从三焦辨治这个相对宏观的辨治维度来认识该病，大多数古籍均从单个突出临床表现进行辨析，因此系统阐述的文献相对较少，有待进一步挖掘。例如，《医家心法》[14]吞酸篇认为“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也”，即是从肝论治。《景岳全书·吞酸》[12]记载“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”，则是从脾胃着眼。近代以来，随着中国居民膳食习惯的改变，生活水平的提升，GERD的发病率逐年提升，因此目前对该病的认识日趋丰富和深入。现多个行业共识均从脏腑辨治角度列举若干证型推荐方药，以期指导实践。脏腑辨治看似证型清晰，方证相对，但在实际工作中GERD患者表现多涉及上中下三部，涉及气血失调，病情复杂，一证一方难以全面概括疾病全貌，虽有疗效，而辨证繁复缺少提纲挈领的指导。例如，瘀血阻络证，可随疾病进展，贯穿脾胃虚弱证、肝胃郁热证、气郁痰阻证等相关证型，很少单独为患，因此不能以瘀血阻络证单独的概括GERD。从三焦辨治GERD体现了该病的特点，突出了诊治层次，对于高屋建瓴地把握该病，对提高疗效具有重要意义。

一体两面，脏腑辨治与三焦辨治又不可截然分隔，三焦三道功能与五脏六腑功能密切相关。《中藏经》所载：“三焦总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气。”姜良铎教授擅从三焦辨治角度治疗脾胃病，认为“三焦实际包括了五脏六腑的全部功能”，即无论古今医家皆认为三焦功能的实现不能脱离脏腑，否则就是空中楼阁而已[15-16]。因此，脏腑辨治与三焦辨治在一定程度是相通的。在GERD的治疗中提出调中焦更多的是调理脾胃，升清降浊；宣上焦，则注重胸膈气机，肺的宣降，水液的通调；理下焦，实与肝肾密切相关。但是重点着眼于三焦三道功能，令五脏六腑生克制化如常，恢复人体小周天循环，畅达全身气血，而不仅仅是局限于一脏一腑，某脏某腑。

5 结语

综上所述，GERD基本病机是升降逆乱、清浊相干，波及上中下三焦，治疗在于恢复三焦气化，使其升降出入复归于常。针对三焦特点分治如下：运转中焦，脾升胃降、畅达气机、三道并调是根本核心；开宣上焦，升清降浊，缓解胸膈咽部症状是重点，调整下焦，温阳化气，通腑降浊是提高疗效的必要保证，上下二焦治疗须祛除病理产物、平调寒热，有助于疗效的巩固。通过三焦气机流畅，使气道、谷道、水道各归其位，对GERD症状可有明显缓解。