中医经典理论指导下湿热致厥治疗验案一则

杜义斌

1 病例介绍

患者，男，46岁，因“反复双下肢畏寒8年余，持续3年，加重3月”为主诉于2017年8月16日就诊。现病史：患者于8年前无明显诱因出现双下肢畏寒发冷，初时症状时轻时重，近3年来症状明显加重，自觉双下肢冰冷，常于夜间被冷醒。伴足跟疼痛，3年不能穿皮鞋，不能久站久行。2017年5月以来，上述症状加重，双下肢畏寒持续存在，虽处炎夏，每夜双足均要用毛毯包裹再盖厚被才能入睡。全身疲乏，四肢困倦，大便溏，尿稍黄，纳眠可，口不苦不渴，舌质淡红色黯，苔薄白有津。脉细弱稍浮数。患者候诊期间反复询问什么时候可以就诊。患者既往无特殊病史，3年来辗转求医，在综合性医院神经内科、血管外科反复检查未发现异常，不能明确诊断。在各中医医院、医馆服药数百剂，无明确疗效。检视患者曾服中药方剂，四逆汤、白通汤、附子桂枝汤、四逆散、当归四逆汤、吴萸四逆汤、潜阳封髓丹、补中桂枝汤、小柴胡汤、黄芪桂枝五物汤等赫然在列，服用的白附片从80～200 g不等(曾连续服用大剂量附片最长达2个月)。中医诊断：厥证，湿温病(湿遏卫气)。治法：宣透达表，清热利湿，上下分消。予温胆汤合麻黄连翘赤小豆汤，处方：茯苓10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳壳15 g、麻黄6 g、杏仁10 g、连翘10 g、赤小豆15 g、独活10 g、桑白皮10 g、防风6 g、黄芪15 g，3剂，水煎服，每剂药服2天。

8月22日复诊，一诊当日下午回家，傍晚服药一次，夜间全身微微汗出，即感双下肢寒冷感减少三分之一，3剂药服完，寒冷感减少近半。令他意想不到的是足跟痛也明显减轻，二诊可以穿着皮鞋来了。全身困重乏力、肢体酸软症状也明显好转。查视舌脉同前，原方加怀牛膝10 g，3剂。此后又连续就诊 2次，方药不变，共治疗1月，恶寒、足跟痛症基本消失。

2 作者评析

2.1 疾病的诊断

该患者以下肢畏寒甚则冰冷为主症，根据《伤寒论》[1]第337条“厥者，手足逆冷者是也”的论述，当属中医学“厥证(病)”范畴。该病患历时数年，久治不效，症状较重，属难治病。

2.2 《黄帝内经》有关厥证的论述

《黄帝内经》全书有关厥的论述散见于60多篇之中，计有寒厥、热厥、尸厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥、痹厥、厥气、阳厥、痿厥、清厥、十二经之厥等[2]，内涵丰富，外延宽泛，其含义约有以下四种：(1)指病名，即各种原因所致的神志昏昧性疾病，如尸厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥等。如《素问·厥论篇》[3]云：“厥或令人暴不知人。”《素问·调经论篇第六十二篇》言：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”(2)指病机，病机之厥，指因气逆而引起的气血悖乱。《素问·方盛衰论篇》曰：“气之多少，何者为逆? ……是以气之多少，逆皆为厥。”此厥指阴阳之气逆乱不常。(3)指致病因素，作为厥证病因分类的说理工具，有内虚所致、内实所致、外邪所致。(4)手足逆冷的症状，如《素问·厥论篇》云：“阳气衰于下则为寒厥……阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”可见《内经》厥之含义广泛，甚至一厥有多种含义，但强调气血或气机的逆乱，侧重于病因病机方面。

2.3 《伤寒论》有关厥证的论述

《伤寒论》论厥逆：(1)指症状而言，“厥者，手足逆冷者是也”。除蛔厥外多指症状，而非病名。(2)指基本病机，阴阳偏盛偏衰不相维系，阴阳之气不相顺接是其总的病机，正所谓：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。” (3)提示病位，厥症在《伤寒论》中是少阴病和厥阴病的特征性症状。《伤寒论》对厥证的论述在病机上有虚实两端，虚者为阳气虚和气血虚；实者为热郁、气郁、蛔虫窜扰、水饮、湿邪、痰食阻遏阳气。

用《伤寒论》相关条文指导厥证中医证型的鉴别诊断：虽有双下肢感寒冷，但无全身畏冷、躁无暂安时等症，非脏腑阳气大虚之藏厥；症见大便溏，但纳可，无吐利、食后腹胀、自利、完谷不化等表现，非太阴、少阴阳虚寒湿证；脉浮细弱微数，非沉而无力、微细、微欲绝或沉伏不出等少阴脉，故不符合少阴病脉象特征；症见小便稍黄，非小便色白，故非少阴寒化证；虽有全身疲乏困倦，无但欲寐、畏寒蜷卧、冷汗自出等症，非阳气衰弱，阳不摄阴，阴精不足，精神失养之少阴证；虽自觉下肢寒冷，但手指温暖，无四肢厥寒、脉细欲绝、腹冷痛症，且舌淡红黯，苔薄白，故非厥阴经寒证及经脏两寒证(当归四逆汤证、吴萸四逆汤证)；四诊合参，患者也不具备实证之热厥、少阴阳郁、水阻胃阳、蛔厥、寒湿水气内蕴及痰食阻遏阳气致厥的临床特点。

2.4 《金匮要略》有关厥证的论述

《金匮要略》[4]所论之厥，“厥而皮水者，蒲灰散主之”，“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”，两条条文描述的“厥”“恶寒”具备厥冷的症状特点，分别用蒲灰散和葵子茯苓散治疗。由于此二方均具有清热利水的功效，仲景在这里明确指出，水湿热邪内蕴也可发生肢厥、畏寒症，其机制显然是湿热郁遏人体阳气致厥。《金匮要略》对水湿热邪阻遏阳气证的治疗用清热利水(湿)法，方选蒲灰散或葵子茯苓散。

2.5 温病学有关湿热证的论述

温病学对湿热病的辨治：薛生白在《湿热病篇》[5]提出“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不饮”为湿热证的提纲证。湿邪犯人多从口鼻而入，首犯肺卫，故见“始恶寒”。湿温病的发病特点是“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引”，以中焦脾胃为病变中心。“太阴之表四肢也，阳明之表肌肉也、胸中也”，故湿热袭人，始见湿热犯肺(手太阴)抑遏卫阳的恶寒症(后期湿从寒化转变为但热不寒)，稍后又常有湿热困遏足太阴、阳明之表而见四肢倦怠困重、肌肉烦痛等症；叶天士在《外感温热论》[5]指出治疗湿热类温病必需湿热两清，不可偏废，否则“徒清热则湿不退，徒祛湿则热益炽”。总以清热利湿，通利三焦为主责，以图无形无质的热邪随有形有质的湿邪而化。叶天士特别强调湿热最易遏阻气机，治疗重在宣畅通达。他说：“热病，救阴尤易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”即：湿热病最易阻滞气机，抑遏阳气，治疗以疏通阳气为要，通阳不可辛散温补，只能用渗利小便驱邪复阳的方法。“利小便”实质是通过畅达气机，分消走泄三焦湿热痰浊，使湿热之邪从小便及大便而去，三焦气机遂得宣通，阳气自能通达全身。对于湿热类温病的转归，叶天士指出：“若其邪始终在气分留连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”如果正确治疗，则表里内外气机调畅宣通，湿除热解，否则“再论三焦不得从汗解，必致里结”，出现湿热内传中焦，阻遏膜原、蕴结胆肠、蒙上流下，热痰瘀滞，甚则伤阴损阳，变证百出。从卫气营血理论分析患者的脉症，因见恶寒，头身困重，脉濡数，当属湿温病湿遏卫气证。患者虽然病情迁延数年，但仍处于卫分证与气分证阶段，这与夹湿温病中湿热证最普遍、病程最长、证情最复杂这一特点是吻合的。

2.6 中医辨证论治

患者以下肢寒冷感为主症，覆被增衣仍觉寒冷，此为典型的“恶寒”，与“自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解”的里证畏寒是不同的[6]。分析归类该患者的四诊资料，可以划分为2大证候群。(1)便溏、下肢冷、身倦怠、脉濡(脉细弱稍浮即为濡)可知水湿为患；(2)尿黄、烦躁(候诊期间反复询问什么时候可以就诊即为烦躁不安)、脉稍数可知里有郁热。从脏腑辨证看本病是实证、热证，湿热为患，病位在表里之间，涉及肺、脾胃、三焦，病机为湿热内蕴，肢厥为湿热遏阻阳气所致；从六经辨证分析本病病位在足太阳经、足太阴经，属湿热证；从卫气营血辨证看本病是湿温病，湿重于热，邪遏卫、气证。综合而言是湿温病，湿热抑遏太阴卫、气分证,治疗应该宣透达表，清热利湿，上下分消。

3 专家点评

范吉平教授：

本病例迁延8年，久治不愈，既往的治疗多以虚寒证治之。作者从湿热论治，一诊见功，四诊而愈，疗效迅捷。该病案正确中医诊断的关键在于从看似虚寒的脉证中发现实证和热证的证据。作者评述从中医经典理论入手，条分缕析，言之有据。分别用脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证及卫气营血辨证理论对患者的四诊资料进行剖析，通过细致的中医证型鉴别诊断最后落脚在湿温病湿遏卫气证，选方却未流于常规，用了麻黄连翘赤小豆汤。整个诊疗过程展示了全面的中医理论素养、精细的四诊技能和纯正的中医临床辨证思维。本案的诊疗过程再次提示人们，只要辨证精准，方药得当，不论是急性病还是慢性病，中医治疗完全可以达到迅速而满意的疗效。本病例汇报如果能对患者下肢寒冷的症状从中医诊断学的角度进行深入的鉴别诊断则病例分析会更加丰满。

教师要用明亮的双眸观察世界，用智慧的头脑思考世界，才能开阔视野，引领学生。只有以丰富的知识积累做后盾，讲课时才能信手拈来、授课有针对性，与学生们的生活接轨，激发学生求知、自主学习的欲望。

史大卓教授：

本案对成功的诊疗行为进行了经验总结，对既往的诊疗失误进行了深入分析，特别从中医辨证思维的角度对当前中医学术领域出现的某些现象提出了自己的观点。对于作者提出的这些观点，我们可以检视一下自己有没有相似的思维习惯。作为一位临床大夫，如果在医疗过程中对有意义的病例坚持进行总结分析，临床和思维水平一定会得到迅速的提高。

4 启示

患者既往被多数医生辨为虚寒证并给与大量温热、补益类药物治疗，《内经》对这类阳气被阻遏的实证误诊误治的情况有过精辟的论述。《素问·生气通天论篇》言：“故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”探究失治误治的原因，体现在4个方面：(1)中医经典理论和基础知识欠扎实，如对中医经典厥证知识点的了解、对恶寒与畏寒的区别、对脉象的识别、对中医八纲辨证的把握都不准确，以至于阴、阳、表、里、寒、热、虚、实都辨反了；(2)先入为主的思想严重，习惯性思维作祟。面对复杂的临床情况没有全面分析，深入探究，甚至“率尔自逞俊快”，把“至精至微”的中医辨证施治“求之于至粗至浅之思”；(3)学术偏执，思想偏激。中医流派传承发展有利于继承老中医药专家学术思想和临床诊疗经验，更好地适应人民群众多层次、多样化的中医药服务需求。但是当前某些中医流派在发展的过程中也出现了以偏概全甚至学术偏激的现象，部分医生满足于流派的小圈子，不能全面了解中医各流派的长处与不足，不能全面地掌握中医经典理论，不能客观公正地认识疾病、准确施治；(4)思维僵化，不善变通。疾病病机错综复杂，中医治法千变万化，医生应该具备敏锐的感知能力和思辨能力，灵活运用线性思维、逆向思维和发散思维，在疾病演变中准确识别病机，及时调整治疗方法。否则，只能感慨“神明变化出乎规矩之外”。