浅谈以脾胃为核心的孤独症中医辨证

张也 郭亚雄 马艳芳 陈艳妮 金瑄

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一组较早发作且复杂的神经发育障碍性疾病，好发年龄段为1～3岁，早期不易发现，常在就诊时已有较为严重的社交沟通障碍、语言退变、刻板动作等临床症状，成年后多数不能独立生存，其特征是社交互动障碍和沟通受损，以及有重复性和限制性行为[1]，在精神疾病导致残疾中所占比率最高[2]。据美国疾病预防控制中心自闭症和发育障碍监测网络的估计，大约59名儿童中就有1名ASD患儿，男女比例为4∶1[3]；参考深圳与西安市儿童医院统计数据显示，中国城区患病率约为7‰左右，这表明ASD已经成为日益严重的公共问题。相关研究显示ASD发病机制与遗传、环境相关，如营养缺乏或过载、免疫系统失调和过敏有关，但具体病因病机尚未明确，因而临床疗效不佳。

1 ASD主责心脑，根在脾肾

ASD患儿的临床症状表现具有广泛性、多样性等特点，在中医学现有的古籍文献中，虽有“童昏” “语迟” “塞侯” “无慧” “胎弱” “清狂” “视无情” “目无情”等疾病与之类似，却未有确切记载，但存在相关论述，如《灵枢篇·本神》曰：“故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思。”其中，心主“任物”“处物”可能与ASD有关，而历代医家论述多以心代脑，如“所忆在心”等，故现代神志精神类疾病多以心脑同治。

在生理方面，心所衍生之思者，思在脾也，心脾在情志方面所共主，这与ASD患儿常伴有厌食、便秘等临床病症相符合。在经络联系方面，脾足太阴之脉络，别支上膈注心中；肾足少阴之脉，其支从肺出络心，注胸中，表明在经络上，脾肾均连接于心。因此，提出ASD中医病机多责心脑，而其根在脾肾。先天主生，后天主长，且先天之肾难补，后天之脾胃易调。ASD患儿具有全身症状，与五脏六腑均相关，但其偏食、腹胀、便秘等症状较为普遍且突出[4]；现代研究也表明，肠道菌群变化与ASD的发生密切相关。基于此，笔者通过以脾胃为核心的观点来探究ASD中医辨证，从而用于指导临床。

2 脾胃统四旁，为病机核心

2.1 脾胃为化精之源

《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”中焦脾胃为水谷之海，运化水谷输于百骸而营养全身，对营养变化特别敏感的心脑脏器尤为重要；中焦脾胃失养，如车之无轮，轮之无轴，动无机发。水谷化精的生理过程中，需要胃纳饮、脾散精、肺通调、膀胱出等多个脏腑协调，才能水精四布，五经并行，其中任何一项或多项环节出现问题，饮食化精则不能完成。因此，脾胃与其他脏腑共主运化水谷，脾胃不行，水谷固不化，他脏受损，水谷亦不化也。

现代研究表明，多种疾病的发生发展与营养不良密切相关。如高龄患者骨质疏松的重要危险因素之一就是营养不良[5]；护理血液透析患者过程中强化营养干预，可提高其生活质量水平[6]；蛋白质能量营养不良不仅可以增加脂质代谢紊乱和冠状动脉粥样硬化风险，又可以诱发各类炎性因子释放，致使机体出现氧化应激反应，从而诱发心血管疾病[7]。以上研究说明，营养不良不仅是疾病发生的病因之一，而且在疾病的发展、治疗及预后中具有重要作用。在ASD发病的相关研究中也发现，母亲孕前和(或)孕期营养不良有可能是ASD患儿发病的必要条件[8]；也有研究表明，ASD患儿总的营养状况与正常儿童无明显差异[9]。但无容置疑的是ASD患儿普遍存在偏食现象，表现为不食粗纤维食物，饮食口味偏重(有假说提出可能与患儿味觉感受器不敏感有关)，同时伴有腹胀、便秘等消化道症状，因此以营养不良、挑食、腹胀、便秘等治疗消化症状为主，兼顾其他症状，进行分阶段治疗，分清主次才能取得好的临床疗效。正如《脾胃论》云“百病皆由脾胃衰而生也”“善治病者，惟在治脾”。

2.2 脾肾相关

2.2.1 互生互养，互病互治 脾肾相关首载于《内经》，《素问·上古天真论篇》有“女子七岁，丈夫八岁，肾气盛(实)，齿更发长。而至女子五七，阳明脉衰；男子五八，肾气始衰”，肾为先天之本，固生而全，何谓之盛(实)，乃脾胃运化水谷精微，封藏于肾而致肾气盛(实)，表明人体脏腑功能的盛衰始于脾肾两脏。《景岳全书·杂证谟·脾胃》中指出：“盖人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。……是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。”说明脾阳根于肾阳，脾的阴阳皆以肾水肾火为根蒂，脾得肾而生，肾得脾而藏。李中梓进一步提出“肾为先天之本，脾为后天之本” “为生人之根本” “具相赞之性”；肾主骨与脾主肌肉是脾肾二脏关系在人体的具体表现[10]，以上均充分地说明了脾肾先后天相依，生理上互滋互助。

脾肾相关不仅体现在生理过程中，在病理上也相互影响。如《脾胃论·脾胃胜衰论》指出：“大抵脾胃虚弱，……五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”认为脾病，一则肾无所养，二则五行相克，水为土乘。《医宗必读》中指出“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。脾安则肾愈安也，肾安则脾愈安也”，提出脾肾同盛同衰，尽得脾肾相关之精髓。现代研究也表明，“脾肾相关”是基于阴阳、五行和脏象学说，依据生理、病理之联系，以阐释脾肾在生理和病理变化及证治方药的相通之处[11]。

2.3 脑肾互联

以督脉和足太阳膀胱经为桥梁，脑肾在经络走行上相联；《素问·五脏生成篇》中云:“诸髓者, 皆属于脑。”《灵枢·经脉》云“人始生, 先成精, 精成而脑髓生”,指出在生理上肾藏精,主骨生髓,上输于脑,为脑活动提供物质基础；脑为元神之府,心脑同论,为一身之主，因此肾的藏化等功能活动,皆由脑主调节。如《石室秘录》云“肾气上通于脑,而脑气下达于肾”所论，认为肾与脑功能上相互为用，进一步阐述了脑肾相互联系的生理基础。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”与《医碥·卷四》中“在下为肾,在上为脑,虚则皆虚”,均指出脑之所病，其病机可下归于肾，且肾愈虚而病愈重，病愈重而肾不藏，体现了脑肾在病理上相互影响。

2.4 脾胃为枢

脾胃者，居中而属土，一可运化水谷，滋养周身脏腑，以灌四旁，余则藏精于肾，以待资发。二者脾为脏，胃是腑，脾脏主藏，以升清为常；胃腑主泻，以通顺为变。脾胃一升一降，如轮似枢，既能协助肝肺气之大轮调畅气机，布散精微及排泄废物，又能节制心肾水火，达既济通达之卦态。故《医书阐释》论曰：“脾肾之间是水也，无土而不停蓄，龙也，无土而不潜藏。故土覆水上，水在地中，水中有龙，而水不至寒极，地得龙潜，而地即能冲和，水土合德，世界大成矣。水土之德，相制相成。”病理状态下，胃气不降，食积化火，则易扰心神，引发心火亢于上；脾气不升，真阴不从，则水寒于下，阴阳不相顺接，疾病由生。

脑主调节脏腑功能平衡，肾主骨生髓藏之于脑，《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”，即脾运升清充养脑髓。《素问·六节藏象论篇》云：“气和而生，津液相成，神乃自生。”即脾化生气血津液为脑主元神提供物质基础。脑肾皆为用，中焦为之源源不断化养所在，中焦沃土，脑肾得滋，生理功能才得以正常进行，故以脾胃为桥梁将脑肾相联系。

3 脾胃与肠道菌群

3.1 肠道菌群与ASD

在ASD发病机制的研究过程中，神经学家发现了微生物可通过肠—脑轴对神经系统产生病理影响，如肠道菌群紊乱可导致炎症及神经毒性作用,可能与ASD的发病相关[12]。Forssberg H[13]认为正常微生物在大脑发育方面具有重要作用，存在相互影响调节机制。Srikantha P 等[14]认为ASD营养不良、便秘等胃肠道症状可能与微生物失调相关。肠道菌株在人体内可分为益生菌和致病菌，Sauer AK等[15]发现ASD的病因除与中枢神经系统有关外，胃肠道中的某些蛋白可通过脑外机制促进ASD表型的表达。Iovene MR 等[16]发现丝酵母释放的氨和毒素能诱发ASD样行为。肠道菌群与疾病的发生、发展常相互作用联系[17]。以上观点均说明ASD发生发展与肠道菌群紊乱密切相关，脑肠轴概念的提出为进一步认识ASD与肠道菌群生理、病理状态相互作用提供了理论基础。

依据肠脑轴理论，研究者将益生菌用于ASD的综合治疗。Golnik AE等[18]调查表明，约有20%的美国医生支持益生菌治疗ASD, 超过66%的医生对此持肯定的态度。Enzo Grossi等[19]使用混合益生菌治疗1例ASD并发严重认知障碍患儿，发现不仅可以改善胃肠道症状，其核心症状也显著改善。Santocchi E等[20]采用益生菌治疗100例ASD学龄前儿童，发现治疗后其肠道症状、社会交往、感知认知、刻板行为和适应能力均有改善，且血清脂多糖、瘦素、肿瘤坏死因子-α和IL-6等多项分子指标也有改变。Arnold LE等[21]认为VISBIOME(VISBIOME包含8种益生菌，主要是乳酸杆菌和双歧杆菌)配方对保留乳杆菌的 ASD和胃肠道症状患儿具有健康益处，且安全性高，说明益生菌治疗对ASD治疗有效，且无不良作用。在肠—脑轴的指导下，临床使用益生菌调节肠道菌群治疗ASD取得较为满意的疗效，基于此探究ASD的中医治疗。

3.2 脾胃与肠道菌群

现代研究表明，脾虚证的微观病理机制可能与肠道菌群失调相关。王世栋等[22]发现肠道菌群失调是脾虚湿困证的内在病理基础，而健脾类四君子汤可以恢复菌群平衡。石杨等[23]发现脾虚泄泻模型小鼠肠道微结构明显损伤，肠组织分泌型免疫球蛋白水平下调，肠屏障功能损伤。封慧等[24]认为肠道菌群对脾胃运化水谷、防御外邪等生理活动的正常与否具有重要意义。现代药理研究表明，补脾、健脾类中药(如山药、白术、茯苓、薏苡仁等)，其含有的多糖被水解为单糖，可促进益生菌生长，抑制有害菌繁殖和炎症因子，具有促进调节肠道运动、保护肠道黏膜等作用[25-26]。参苓白术散为健脾方，在治疗溃疡性结肠炎、抗生素相关性腹泻、胆囊切除术后腹泻等疾病时，可优化患者肠道菌群结构，修复肠道黏膜损伤[27]。以上表明，肠道菌群失调可作为脾胃疾病的内在指标，同时脾胃的中药治疗就是恢复肠道微生物平衡。基于肠道菌群对ASD发病的影响机制和脾胃与肠道菌群密切相关性，进一步证实，脾胃对于ASD发病的重要影响。

4 ASD的中医治疗多在脾胃

研究显示，有1/3的ASD患儿凭借质地选择食物,超过1/2患儿饮食类型单一,且这种饮食偏好会形成长期的偏食、挑食行为,从而导致营养不均衡、生长发育的异常[9]。对180例患儿辨证分析发现，ASD中医证型以虚证为主，部分属本虚标实证，随着病程及治疗有由实转虚的趋势，呈现出心脾两虚证为主的典型分布规律[28]。对120例ASD患儿进行证候学研究发现：(1)无明显性别偏倚；(2)均有交流障碍、兴趣狭窄等ASD典型核心症状，超过1/2患儿存在眼不识人、行为怪异、语言重复、发音困难、任性固执、五软、骨骼痿软；(3)3/5以上的患儿表现为淡红舌、苔薄白,细数脉,指纹淡紫[29]。临床中使用中医运脾法治疗ASD患儿，患儿的胃肠症状显著减轻，可改善其感觉、交往、运动、自我照顾等能力[30]。王俊宏教授提出初期重在运脾兼化痰开窍,使气血得充；中期重在理脾行气兼顾化瘀；后期重在调脾补肾,益气养阴,强壮后天脾胃[31]。

ASD患儿症状呈多样性，几乎可从全身各个角度来治疗，目前临床上以汪受传教授所分心肝火旺、痰蒙心窍、心脾两虚、肾精不足四型为基础进行ASD的中医诊疗，但未有明确的理论支持和确切的着重点。本研究认为ASD的中医病因为先天肾气不足，后天中焦化生乏源；病位在心脑，根在脾肾，与肝肺均相关；病机为先天不足，肾气不充，后天失养，脾失健运，而致生髓不足，髓海失充，发为本病。病程常为虚实夹杂，以脾肾两脏虚证为本，兼见痰湿、肝火等标实证。慢性疾病当以本为主，而脾肾之间又以脾胃为主，且临床针对于ASD中医药治疗多从脾胃出发，已经取得了一定进展和临床效果，因此提出ASD中医治疗应以脾胃为突破口，分阶段进行治疗。

5 结语

目前，ASD治疗方式呈多样化发展，但疗效不佳且预后较差，而ASD患儿却处于逐年上升趋势，因此亟需有效的临床治疗方法。肠脑轴理论的提出为ASD发病机制和临床治疗提供了新的思路，将益生菌作为一种非药物和相对无风险的选择, 已逐渐成为ASD患儿的辅助治疗手段之一；同时也为中医药诊治ASD提供了新的辨病、辨证模式。ASD患儿以偏食、腹胀、便秘等症状较为普遍且突出,其根在脾肾，而先天必待后天之补，且脾胃统四旁，灌五脏，脾胃是ASD发病及治疗的核心。在以脾胃为核心的ASD中医辨证指导下，通过标本同治，突出脾胃，不仅可以调节肠道菌群平衡，同时还可以调整患儿全身阴阳平衡，从整体和局部同时作用于ASD患儿的治疗。因此，ASD的中医治疗需要抓住且突出以脾胃为核心的重点。

ASD患儿症状复杂，决定了其治疗一定是分阶段性的；以脾胃为核心的ASD中医辨证只是做了初步的假设，以普遍的消化系统问题和肠道菌群的致病作用为基础，论证其阶段治疗过程中，应以脾胃为先，兼顾其他症状，这样较为符合中医辨证抓主要矛盾的思想。针对ASD的治疗，路漫漫其修远兮，吾辈应上下而求索，发扬中医优势，在ASD的攻坚克难中作出中医人的努力。

doi:10.3390/ijms20092115.

doi:10.3390/ijms20092134.