《永类钤方》补肺汤治疗呼吸系统疾病验案三则

刘宁 李青玉 焦扬

感冒、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病是呼吸系统常见病，其中虚人感冒、慢性阻塞性肺疾病稳定期和继发性肺纤维化都易于反复发病、急性加重。三者病因各有不同；虚人感冒是由于肺气不足，卫外不固，腠理开泄，易于感受外来六淫之邪，侵犯于肺，正气无力祛邪外出，则缠绵难愈，又易反复感邪；慢性阻塞性肺疾病是由于各种有害颗粒入侵于肺，导致肺气失宣，津聚为痰，痰阻气机，血行瘀滞，痰瘀互阻，日久损伤肺气，金不生水，病及于肾，肾不纳气，故而气短喘息，肺虚易感外邪，导致反复急性加重，病情愈演愈烈；继发性肺纤维化是由于感受风寒湿邪，痹阻经络，导致关节、筋脉痛肿重麻的病证，久病不愈，损伤正气，内舍于肺，导致肺气不足，肺络痹阻，出现呼吸困难、刺激性干咳等临床症状。相同之处是均由正气不足，卫外不固导致的呼吸系统疾病，与肺肾关系密切。笔者在临床上运用《永类钤方》补肺汤加减治疗虚人感冒、慢阻肺稳定期、继发性肺纤维化等疾病，取得了一定疗效，兹举例如下。

1 虚人感冒

患者，女性，83岁。2017年11月6日初诊。主诉：反复感冒半年余。现病史：患者半年来反复感冒十余次，反复应用抗生素输液治疗。平时倦怠乏力，体力不佳，稍微活动即气短喘息，大便次数多，成形便，每日5～6次，无里急后重感。三天前复又感冒，刻下症见：鼻塞，流清涕，咳嗽，咽痒，痰稀白，舌淡红，苔薄白，脉细无力。既往有高血压病、糖尿病病史。查体：体温：36.7℃，血压：130/70 mmHg，咽淡红，双侧扁桃体(-)。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医病名诊断：感冒。中医证候诊断：气虚感冒。治法：扶正以祛邪，补肺益肾，祛风散寒。方剂：补肺汤加减。处方：生黄芪10 g、太子参15 g、熟地黄10 g、五味子10 g、柴胡10 g、防风10 g、辛夷10 g、葛根15 g、炒白术15 g、炒山药15 g、炒杏仁9 g、浙贝母10 g，7剂，水煎服，早晚二次分服。

2017年11月13日二诊：患者鼻塞、流涕已基本消失，仍有咽痒、咳嗽，痰稀白，舌淡红，苔薄白，脉细。继以补肺益肾，宣肺止咳。上方减辛夷，加紫菀10 g，7剂水煎服，早晚二次分服。

2017年11月20日三诊：患者咳嗽已经缓解，仍气短乏力，继以补肺丸常服以善后。

按 正虚可由先天不足，后天失养导致；另一方面，多种慢性疾病反复发作，迁延不愈，是正气亏虚的常见原因。虚人感冒是因正气不足，又感受六淫之邪气，从皮毛或口鼻而入，侵犯肺卫，肺失宣降，卫表不和而致。正如《素问·刺法论篇第七十二》曰“正气存内，邪不可干”[1]，《素问·评热病论篇第三十三》所说“邪之所凑，其气必虚”[1]。该患者为高龄老人，素患高血压、糖尿病，肝肾不足，肾精亏虚，肾虚不能上滋于肺，导致肺气不足，而见肺肾两虚之证，肺虚卫外不固，故而反复感邪，反复发病。外感风寒，肺气失宣，故见鼻塞、流清涕，咳嗽，咽痒，痰稀白；肺肾两虚，气之摄纳失常，故见气短乏力，动则喘甚；肾虚关门不固，开合失司，故见大便次数多。治宜标本兼顾，扶正祛邪，补益肺肾，疏风散寒。方中黄芪、太子参补益肺气；熟地黄补肾填精以化气，补肾以充肺，壮肾水以润肺金，济上源之虚；五味子收敛肺气，纳气平喘，防止疏风药物疏散太过，更伤肺气；柴胡、防风、辛夷、葛根疏风散寒，通利鼻窍；杏仁、浙贝母宣肺止咳。合方补益肺肾，疏风宣肺，扶正不助邪，祛邪不伤正，收效明显。

2 慢性阻塞性肺疾病稳定期

患者，男性，74岁。2017年1月10日初诊。主诉：喘息、气短反复发作10余年，加重3年。现病史：患者10余年前由于喘息、气短、憋气就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，病情时轻时重，常由于外感而诱发加重，平时口服茶碱缓释片、吸入噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。刻下症见：喘息，气短，咳嗽，痰黏，痰色黄白相间，动则喘甚，不能快走和上楼，可以平卧，双下肢不肿。舌黯，苔黄，脉弦滑。既往史：吸烟史20年(现已戒烟)，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。辅助检查：2016年5月胸部CT：双肺肺气肿、叶间胸膜肥厚。肺功能检查：一秒用力呼气容积：61%，一秒率：63%。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医病名诊断：肺胀。中医证候诊断：痰热阻肺，肺肾两虚，肾不纳气。治法：清化痰热，补肺益肾，纳气平喘。方剂：补肺汤加减。处方：生黄芪15 g、太子参30 g、熟地黄10 g、五味子10 g、灵芝10 g、红景天10 g、炒杏仁9 g、浙贝母15 g、黄精10 g、仙鹤草15 g、南沙参15 g、芦根30 g、桑白皮10 g、蒲公英15 g、枳壳10 g、全瓜蒌30 g，14剂，水煎服，早晚分二次服。

2017年1月24日二诊：患者痰量明显减少，痰质变稀薄，气短、喘息减轻，仍动则喘甚，舌黯，苔薄黄，脉弦滑。继以补肺益肾，纳气平喘。上方减南沙参、蒲公英，加女贞子15 g、旱莲草15 g， 14剂水煎服，早晚分二次服。

2017年2月6日三诊：患者喘息、气短明显减轻，痰少，活动则喘减轻，能上一层楼。继以原方随症加减服用半年，患者运动耐量增加，病情明显好转。

按 慢阻肺是以不可逆的气流受限为特征的肺部疾病，可归属于中医学“痰饮”“咳嗽”“肺胀”“喘证”等范畴。中医基本理论认为，人体的吸清吐浊呼吸功能，与肺肾两脏密切相关。《素问·逆调论篇第三十四》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，夫水者，循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也”[1]，指出喘咳等病证与肾关系密切。《素问·示从容论篇第七十六》说“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也”[1]，明确指出，若肾气亏虚不能潜藏于下而上逆，影响到肺就有可能产生气喘、咳嗽等病症。《灵枢·经脉篇第十》也认识到，当足少阴肾经发生病变时，可出现呼吸异常的相关表现：“肾足少阴之脉，……。是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘……”[2]。可见，肾失摄纳，与呼吸异常密切相关。该患者由于长期吸烟，烟雾毒气侵袭肺脏，导致肺气失宣，津液不布，痰浊内生，故而咳嗽、咯痰；痰浊郁而化热，故痰黄质黏，舌苔黄；久咳伤肺，肺气不足，气失所主，则见气短喘息；肺虚金不生水，而致肾气亦虚，肾虚不能助肺主呼吸、纳气，故出现喘息、气短，动则尤甚，患者运动耐量明显下降，治以清化痰热，补肺益肾，纳气平喘。方中黄芪、太子参补益肺气；熟地黄、五味子补肾之气而纳气平喘；肺肾双补，使金水相生，而易于收效。灵芝、红景天入肺、肾经，可补益肺肾之气，药性平和，不温不燥；黄精、仙鹤草气阴、气血双补，增强补肺益肾之功；杏仁、浙贝母宣肺止咳，清热化痰；桑白皮、蒲公英清热泻肺。合方补益肺肾，益气养血，温而不燥，滋而不腻，可长期服用，收效明显。

3 继发性肺间质纤维化

患者，女性， 56岁。2017年7月31日初诊。主诉：反复咳嗽、喘息2月。现病史：患者2月来无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，咽干咽痒，口干口渴，喘息气短，活动后加重，纳可，便调。舌质淡黯，苔薄黄，脉细。既往史：类风湿性关节炎病史10年。否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。辅助检查：红细胞沉降率12 mm/h，C反应蛋白6 mg/L，类风湿因子15 IU/L，胸部CT：双下肺近胸膜处网格影及磨玻璃影，伴有蜂窝样改变。西医诊断:类风湿性关节炎继发肺间质纤维化。中医病名诊断：喘证。中医证候诊断：肺肾两虚，经络痹阻。治法：补肺益肾，活血通络。方剂：补肺汤加减。处方：生黄芪10 g、太子参15 g、熟地黄15 g、五味子10 g、灵芝10 g、红景天10 g、浙贝母15 g、穿山龙30 g、忍冬藤30 g、鸡血藤30 g、射干10 g、南沙参15 g、芦根30 g、合欢皮30 g、赤芍15 g、苏梗10 g，14剂，水煎服，早晚分二次服。

2017年8月14日二诊：患者咳嗽有所减轻，口干口渴减轻，仍咽干咽痒，干咳无痰，活动时喘息气短。舌质淡黯，苔薄白，脉细。继以补肺益肾，通络开痹。上方减南沙参、合欢皮，加乌梅10 g、女贞子10 g、墨旱莲15 g，14剂，水煎服，早晚分二次服。

2017年8月28日三诊：患者咳嗽明显减轻，夜间口干缓解，咽痒减轻，喘息气短有所缓解，继以原方随症加减，治疗一年后，患者咳嗽消失，喘息气短明显缓解。

按 肺纤维化以呼吸困难、刺激性干咳为主要临床特征，病理特征是肺间质的纤维化性改变[3]。多种类型的结缔组织病患者，均可发生继发性肺间质损害，以系统性硬化症、类风湿性关节炎、干燥综合征等继发者更为常见，其发病机制尚未完全明了，多与免疫因素相关。研究显示，患者年龄越大、病程越长，疾病活动度越高，越容易继发肺间质损害。当代中医医家普遍认为，结缔组织病继发肺间质纤维化，属于中医学的肺痹范畴[4]，肺痹的病因病机在《黄帝内经》中已经形成了基本的认识，《素问·痹论篇第四十三》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”[1]。说明了风寒湿邪侵入人体的筋骨、关节，形成痹证，如果外在的痹证久病入络，损伤正气，或者失治、误治，导致痹证不已，则内可传入相合的脏腑，导致脏腑的痹证。皮痹不已，则内传入肺，发生肺痹；可见，风湿免疫性疾病继发肺纤维化，主要是因为久病不已，脏腑虚损。所以，在继发性肺间质病的患者治疗过程中，要注重扶助正气。该患者有类风湿性关节炎病史10年，2月来因为咳嗽、喘息，经检查诊断为类风湿性关节炎继发肺间质纤维化。患者素有痹证病史，乃由外感风寒湿邪，痹阻经络气血，气血运行受阻，脉络不通而致；久病不愈，损伤正气，内舍于肺，肺失宣降，肺气上逆则生咳嗽；气阴不足，津液不能滋润咽喉，故口干口渴，咽干咽痒；金不生水，日久肾气亦虚，气失摄纳，故喘息气短。治以补肺益肾，养阴生津，通络开痹。方用补肺汤加减，方中生黄芪、太子参益气健脾，气阴双补；熟地黄、五味子滋补肾阴，填精补髓，敛肺止咳；灵芝、红景天入肺肾经，可补肺益肾；浙贝母、穿山龙清热散结、化痰通络；忍冬藤、鸡血藤、赤芍、合欢皮清热解毒、活血通络；南沙参、芦根滋阴润肺；女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋阴降火；苏梗和降胃气，合方补益肺肾之气，滋养肺肾之阴，解毒散结，通络开痹，标本兼顾，收效明显。

4 讨论

古典医籍中以补肺汤命名的方剂有十余首，见于《张氏医通》《圣济总录》《永类钤方》等著作，均以补肺益气、润肺养阴、止咳化痰、降气平喘等为立法而处方。当代临床实践与临床教学中，运用最为广泛的当属出自元朝《永类钤方》的补肺汤。原方见于《永类钤方·卷第十六·痨瘵 骨蒸 五心烦热 血风劳气》[5]，方由桑白皮、熟地黄各二两，人参、紫菀、黄芪、五味子各一两组成，主治劳嗽，其组方特点在于肺肾双补，无论是肺虚在先，引起肾虚，还是肾虚在先，继而肺虚，都可以使用，合方肺肾双补，使金水相生、金水互生，易于收效。

清代《张氏医通·卷十五》[6]的补肺汤处方为：黄芪、鼠粘子各一钱，阿胶八分，马兜铃、甘草各五分，杏仁(去皮尖)七枚，桔梗七分，糯米一撮。水煎温服。功能主治：气虚痘毒乘肺，咳嗽不已。本方重用黄芪补益肺气；阿胶、马兜铃润肺止咳；杏仁、桔梗宣肺降气；鼠粘子即牛蒡子，利咽化痰；甘草、糯米调药和胃，主治气虚咳嗽，病位主要在肺，以补肺宣肺止咳为主。

《圣济总录·卷四十八》[7]的补肺汤组成为：五味子一两，白石英、钟乳各三两，竹叶、橘皮、桑白皮各二两，杏仁(去皮尖，炒、研)一两半，白茯苓(去黑皮)、紫菀(去苗土)、桂(去粗皮)、款冬花各一两，紫苏子(炒)、麦门冬(去心，焙)各二两，人参二两。每服三钱匕，以水一盏半，加大枣二枚(劈)，糯米半匙，生姜一枣大，同煎至一盏，去滓，温服。主治：肺气不足，咳逆短气，寒从背起，口中含霜雪，语无音声而渴，舌本干燥，甚者咳唾脓血。本方以人参补气，白石英、石钟乳、肉桂温阳，重镇潜阳，杏仁、苏子、紫菀、款冬花下气止咳，主治气虚咳嗽，病位主要在肺，以补肺温阳为主。

三方均有补益肺气的功用，补益药物同为黄芪、人参，《永类钤方》补气作用最强，方中共用黄芪、人参；其他二方均为单用黄芪或者人参。同时，《永类钤方》还配合应用熟地黄、五味子，既可肺肾双补，又意在先安未受邪之地，寓意未病先防。

肺与肾的生理关系主要体现在气与水的生成、运行和敷布。在气方面，肺主呼气，肾主纳气。肺主人体的呼吸运动，需要肾的纳气来协助。肾气充盛，才能通过肺的肃降功能，将吸入之气下纳于肾。正如明·王肯堂《证治准绳》曰“肺虚则少气而喘”[8]，若久病迁延，由肺及肾，则肺肾俱虚。或劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，使气失摄纳，出多入少，则“真元耗损，喘生于肾气之上奔”。在水方面，肺主肃降而通调水道，通过肺的宣发和肃降功能，将在上之水精布散到全身各个组织器官，浊液下输于肾而入膀胱，共同参与对水液代谢的调节。两者又体现在阴液的互相资生，肺金肾水，金能生水，水能润金。

可见，《永类钤方》补肺汤的组方原则切合多种慢性肺系疾病迁延不愈、肺肾两虚、肾不纳气的病机，故以补肺汤为基础加减组方治疗，易于收效。临床应用时，常以太子参易人参，取太子参气阴双补之效，与黄芪配伍，益气养阴，固表止汗，补肺益脾，二者同为补气要药，二药合用，走守兼顾，益阴扶阳，鼓舞中气，强心助肺；熟地黄滋补肾阴，以助纳气平喘；五味子酸温而润，敛肺滋肾；紫菀温肺下气，止咳化痰；桑白皮清肺降气。合方补益肺肾，温而不燥，滋而不腻，可长期服用，临床疗效显著。