从脾胃之枢阐析慢性肝病

李薇 李吉彦 莫睿 刘威

在人体生命活动中,气机的升降出入占有非常重要的地位,是人体生命活动存在的前提和基本方式。而“枢”的运转状况与升降出入的正常与否亦是密切相关的。枢机为本,重在畅气机。脾胃之升降之于机体的气机升降出入至关重要。慢性肝病包括病毒性肝病(乙、丙型肝炎等)和非病毒性肝病(自免性、药物性、酒精性、脂肪性等),可以说是危害人类生命健康的最主要疾病之一。目前,慢性肝病仍然是世界难治性疾病,对其研究仍需做较大的努力。调理中焦,勿忘升降,慢性肝病病理基础的内在在于脾气亏虚。位居中焦的脾胃是升降之枢机,长期罹患慢性肝病必将影响脾胃之运化功能,恰如《脾胃论》所示：“元气之充足,皆由脾胃之气未伤,而后能滋养元气。若脾胃之本弱……则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”肝为将军之官,若“肝病贼五脏”,亦每以脾土为先,即“见肝之病,知肝传脾”。肝郁脾虚是慢性肝病发病的基本病机,从脾胃升降之枢方面分析肝郁,有助于加强慢性肝病的研究,从而有助于指导临床治疗。

1 升降之枢：脾胃

《说文解字》记载：“枢,户枢也。”机,为事物发生的枢纽。《辞海》中定义枢机为“事物运动的关键”。故气机交接转枢之地称为枢机,功在枢转气机,因而使气机出入自如,升降有常,开阖有度。《内经》所云：“升降出入,无器不有。”言指凡物之形者,皆有化存乎其中也,升降出入则化形之大文。气机概括了人体各脏器生理性或病理性的活动,升降则为人体脏腑气机运行的一种基本形式,从而发挥维持机体生命活动和新陈代谢的基本作用。气机的升降出入在人体生命活动中极其重要,是其存在的前提及基本方式。而“枢”的运转状况与升降出入的正常与否可以说是密切相关的。如果人体枢机能够正常转运,则正气存内,即使罹患疾病病亦轻,或曰病虽重亦易治疗；反之则病重,甚至于危。譬如《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”所以说中医理论中气机升降学说地位极其重要。脾胃位居人身中央,在五行属土,为后天之本,气血生化之源,通连上下,为斡旋之机,亦可以说是脏腑升降运动之枢纽。《素灵微蕴·藏象解》记载曰：“升水木而降火金,其权在土,土气不运则四维莫转。”脾者土也,土居中央,脾胃为上下左右的运转枢机,为升降金木之轴,为五脏生理活动之中心。枢纽司者有度,则当升则升,当降则降,故能维持周身的气机升降运动。因此可见,脾胃为枢是机体生命活动的重要环节,在机体的气机升降出入活动中,脾胃之升降是至关重要的。人体生命活动的主宰及其外在总体的表现统称曰神。神主宰一切生理活动、心理活动,又包括了生命活动外在的体现,其中又将意识、情感、思维等精神活动归为狭义之神的范畴。情绪变化与患者病情轻重关系极其密切。明朝戴恩恭之《金匮钩玄》曰：“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。此为传化失常,六郁之病见矣。”脾胃地位尊崇,其既是后天之本、气血生化之源,亦是肝胆升降的枢轴、机体生命活动的枢轴,枢轴运转,肝升胆降,协调在四者间的作用极其重要,肝胆之气失于调达,须赖脾胃之气协调之,而脾胃之气壅滞,亦依赖肝胆之气通达,四者之间相互协调、相辅相成,因而能够共同维持人体正常的生理功能。肝与脾胃同居中焦,主疏泄,调达气机,对脾胃气机的升降有协调的作用。肝主升,而肝之升须靠脾之升。黄坤载亦深明其理,故归纳曰：“肝气宜升,然非脾气之上行,则肝气不升。”

总之,脾胃功能调畅、转枢五脏之气机,在“五脏皆藏神”的整体协调关系中,具有枢轴作用的脾胃,能对神志活动产生极其重要的影响,因而对人体生命活动有极其重要的意义。

2 慢性肝病的中医病因病机分析

2.1 情志致病

现代医学的肝病是以解剖形态学为基础的肝脏器官的疾病,但在“中医肝病学”这个学术体系中,“肝”之意义十分广泛,传统中医学所论之肝,概念比现代医学更深远广泛,除包含解剖学上的肝脏,更重要的是一种较为抽象的概念,一种功能活动体系,并且将人的精神情志活动包涵于内。中医肝病的范围较大,以肝胆的功能失调及其经络循行部位所引起的病症为主。《黄帝内经》认为肝属木、藏血、主筋,喜条达,司疏泄,其华在爪,开窍于目,与胆相表里,连属足厥阴肝经[1]。普遍存有焦虑、抑郁等情绪表现是慢性肝病患者的特点,肝病患者心理问题的发生率远高于正常人[2-3]。《景岳全书·郁证》诉曰：“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也；至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”身体不适必致心情不畅,与之息息相关的是,过度的不良情绪也会刺激身体产生相关的疾病。中医之所以强调情志致病,正是基于情志与疾病的这种密切相关性。情绪障碍问题在慢性肝病患者中较为突出,情绪佳肝脏舒畅,情绪暴躁肝气郁阻,其影响因素包括患者年龄、疾病严重程度、疾病传染性、治疗效果等,主要表现为抑郁、焦虑等。在临床中常可以发现,慢性肝病患者的发病每与情绪波动有关,其病情可据情绪好坏而随之变化,不恰当的情绪可直接影响疾病的转归；另外,慢性肝病患者的情绪波动也可以说是一种病理表现,二者互联互用。如何调控情绪,摆脱不良情志的影响,是慢性肝病患者目前治疗的一个重点。

2.2 肝郁脾虚是慢性肝病发病的基本病机

中医认为：肝为将军之官,性喜顺畅豁达,假如人体长期处于情志不畅之中,可以导致肝气郁结,引起生理功能紊乱,故曰“怒伤肝、久则郁”。李东垣总结曰：“恐惧忧思、劳役饥饱、损伤脾胃、百病由生。”肝与脾在五脏之中关系最为密切,相互为用于生理,互为因果于病理,肝脾同病在慢性肝病中殊为常见。肝为刚脏,喜柔润条达,湿热疫毒侵袭蕴蒸肝胆则其疏泄失司,阻遏脾胃则其运化失常,故而慢性肝病患者的基本病机为肝郁脾虚。

肝藏血、主疏泄,脾生血、司运化,脾胃之升降与肝之疏泄二者密切相关。假若肝的功能正常,疏泄条达则脾胃升降正常,血液生化无碍；而若肝气郁结,横乘脾胃,木乘阴土,则见肝郁脾虚证。足厥阴肝为阴阳之枢,体阴用阳,主疏泄,调畅气机。少阳主枢,肝胆为气血运行之枢纽,故尔肝病之发,多可见枢机不利,气血运行失常。慢性肝病患者平素情志不畅,引起肝气郁滞,津液输布失于正常,津滞为痰,气化失常,枢机不利,治疗应该透转枢机,气畅达则诸症皆平。慢性肝病患者因病情迁延难愈、容易复发,且易演变为肝硬化、肝癌等,一旦心理不能承受,即表现为抑郁与焦虑。肝主疏泄、调达情志的生理功能异常与其相互吻合。《黄帝内经》首次出现肝主疏泄的理论,肝之疏泄过者情绪激动、心情焦虑；疏泄弱者情绪低落、心情抑郁。因而慢性肝病患者应该正确面对现实,要有康复信心,适时调节情绪,保持积极乐观的人生态度,使身体早日康复。譬如《黄帝内经》曰：“恬淡虚无,真气从之；精神内守,病安从来。”脾气亏虚是慢性肝病内在的病理基础,脾胃乃升降之枢机,五行中肝脾有相克之关系,肝的疏泄能克制脾土的壅郁,故尔慢性肝病日久必将影响脾胃运化功能。

总而言之,肝郁脾虚贯穿于慢性肝病患者的整个发病过程中,气机不畅、正气不足是肝病进展的关键[4]。

3 “见肝之病，当先实脾”

中医治疗一直是我国防治慢性肝病的主要措施之一,肝属木,主疏泄,性喜条达,主调畅气机,肝之疏泄舒畅则气血调和,经络通利,脏腑、官窍、形体等功能活动井然有序,机体能够抵制外邪而不易患病。若疏泻不顺,则脏腑失和,肝失调达,气阻经络,亦“不通则痛”,则发为胁痛；肝气横逆,攻伐脾胃,脾失健运,胃失和降,久而水湿内停,气、血、水壅结脉络受阻,血行不畅,因而形成积聚、鼓胀；另外,肝病多郁,此病理特性与肝性升散之生理特点相互对应。郁有积、滞、蕴结之义,正如《医经溯洄集·五郁论》所论：“郁者,滞而不通之意。”在肝与疏泄相对,郁则不疏,疏即无郁。情志、六淫等作用在肝,多先影响至肝之疏泄功能,引起气机不畅、郁滞不通而成肝郁,可因郁致病,或可因病而郁。而肝病则脾病,《黄帝内经》提出“见肝之病,知肝传脾,必先实脾”,可证肝与脾的密切关系。如同《血证论》中诉曰：“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化；设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满,在所不免。”

肝主疏泄并藏血,脾为后天之本并主运化。肝脾间关连在于肝之疏泄功能与脾之运化功能互相影响,脾的运化功能仰赖于肝的疏泄功能,肝失疏泄便影响脾之运化功能；脾气健运、生血有源则肝有所藏,脾虚则气血生化乏源而引起肝血不足。五行间存在相生相克的规律,五行相克顺序是木土水火金,肝属木,脾属土,故有肝木克脾土或肝木乘脾土之言,亦有“见肝之病,当先实脾”之说。齐褚澄《褚氏遗书·平脉》论曰：“既受命矣,万物从土而出,惟脾为先,故尺上之关为脾。”脾在五行合土,为后天之本,气血生化之源,万物之母,四运之轴,五脏之中心。脾胃健旺,可权衡五脏,灌溉四旁,使五脏六腑皆归于平衡,自然人体健康无病。金代李东垣《脾胃论》述曰：“内伤脾胃,百病由生。”慢性肝病病主在肝,殃及脾肾,脾虚为慢性肝病的内在根源。临证之要,不能仅止于治肝,而应先考虑实脾,以“先安未受邪之地”,增强机体免疫力,防止病情进一步加重,此乃慢性肝病治疗之关键。《黄帝内经》云“四季脾旺不受邪”,《金匮要略》曰“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。所谓“脾旺”,即指脾气充实强盛。所谓“实脾”,根据肝病乘脾而采取的疏肝健脾治则而言,实脾即调补脾胃之义。因脾胃健运,元气充足,则脏腑血气丰盛,对已发之肝病可切断肝病传脾传变途径,达到防止肝病加重和发展的目的[5]。现代医家认为气虚及气郁为发生乙型肝炎的基本病因,肝郁脾虚既为病因[6],同时也贯穿着慢性乙型肝炎病情发展的全过程,肝郁、脾虚互为因果[7]；或因郁致脾虚,或因脾虚致郁,相互影响,相互为因,致病缠绵而难愈。李吉彦教授临床遵循中医学的配伍原则创制的疏肝健脾方,能够改善肝郁脾虚证慢性乙型肝炎患者的腹胀、情志抑郁、乏力、便溏等症状,并且改善肝功能。本方包括柴胡、枳壳、白芍、丹参、党参、白术、陈皮、炙甘草等12味中药。诸药合用具有疏肝健脾、益气解毒等作用,使肝脏疏泄、脾气健运、气血旺盛,从而标本兼治。此方包含了《金匮要略》“见肝之病,知肝转脾,当先实脾；实脾则肝自愈,此治肝补脾之要妙也”之理念。

4 小结

脾胃位居中焦,调畅周身之气机,为人体气机升降之枢纽,脾升胃降这一特性在临床实践中可以说是十分重要。人体气机的顺利运行,不仅需要脾升胃降功能的正常,同时也需要肝的疏泄调达、肺的宣发肃降、肾的温煦推动,任一环节功能失司,均会导致整个气机的失衡。中医学对人体气机运化是以气机升降出入的状态为评判标准,气机的运动方式是升降出入,脾胃作为枢纽是保证气机升降出入正常的关键。现代人职业竞争激烈,工作学习及生活压力均大,常常所欲不遂,所思过度,导致肝气郁结,疏泄失衡,病久及脾,从而引起肝郁脾虚,此乃慢性肝病主要的中医临床分型。肝属木应春,性喜条达而恶抑郁,依赖于脾的运化、散精、濡养；脾胃属土,乃气机升降之枢,其腐熟运化水谷精微的功能依赖于肝之疏泄。在五脏之中,肝与脾关系至为密切,生理上相互为用,病理上相互影响,在慢性肝脏疾病中肝脾同病极为常见,肝郁脾虚可视为慢性肝病发病的基本病机。肝郁脾虚作为慢性肝病的基本病机特点为三：一曰出现早；二曰持续时间较长,大多数患者在整个疾病过程中均存在肝郁脾虚这个病机；三曰存在广泛,大多数临床病例在慢性肝病发展过程中皆出现过肝郁脾虚的证候,在某些肝病中甚至贯穿病程始终,对疾病转归有着极其重要的影响。因此,从脾胃升降之枢方面分析肝郁,有助于加强慢性肝病的研究,对于指导临床治疗有极为重要的意义。