针刺治疗视神经萎缩对视觉电生理影响的研究进展

路进宝，王雅丽，张建东

视神经萎缩（optic atrophy，OA）可由多种疾病引起，表现为视网膜神经节细胞及其轴突变性和消失，导致视觉传导功能障碍，从而引起视野缩小，视力下降甚或丧失，是视神经病变的最终结果。一般分为原发性和继发性两类。OA 通常发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性，属于中医的“青盲”范畴。OA 已成为儿童视力障碍的第二大原因[1]，但由于该病的病因复杂，病程缠绵，一旦出现则预后较差，西医目前尚无十分有效的治疗手段。而针刺作为中医治疗的重要手段之一，其临床实践已有数千年之久，能应用于OA 的治疗，并取得了一定临床疗效[2-3]。

视觉电生理作为眼科重要的客观性功能检查，是评价视神经及视网膜功能的重要辅助检查手段。临床常用的视觉电生理检查项目主要有视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）、视网膜电图(electroretinogram，ERG)、多焦视网膜电图(multifocal ERG，mERG)和眼电图(electrooculogram，EOG)，其中VEP 作为视觉刺激在大脑皮质产生的生物电活动，能客观描述视觉功能，反映完整的视觉通路信息和视觉功能。依据不同的刺激形式，分为图形VEP（pattern VEP，PVEP）和闪光VEP（flash VEP，FVEP）[4]。当前关于针刺干预OA 电生理的研究日益引起关注，本文总结分析相关研究文献，概括如下。

1 眼周穴位配合远端取穴治疗

当前，青光眼是第二大不可逆性致盲眼病[5]。针对慢性开角型青光眼和正常眼压型青光眼继发视神经萎缩的研究中，采用针刺眼周睛明、鱼腰、承泣等及远端的合谷、足三里等穴位进行治疗，能明显提高患者多焦视网膜电图（multifocal electroretinogram，mfERG）的振幅和翻转频率为4 Hz 多焦图形视网膜电图的N1、P1 波振幅，但在此过程中，mfERG 一阶kernel 反应的N1、P1 波振幅未有变化，表明增强视网膜神经节细胞反应可能是针刺对青光眼继发视神经萎缩保护机制之一[6]。在一项回顾性研究中发现，与非针刺治疗组比较，针刺治疗组治疗后VEP 的P 波潜伏期有明显改善[7]。另一项研究中以20 例OA 患者为研究对象，给予针刺睛明、球后、攒竹等眼周穴位及合谷、曲池、太冲等远端穴位治疗，发现与治疗前相比较，治疗后的P100 波振幅显著增加，但P100 波潜伏期缩短不明显，表明针刺能增强OA 患者受损视细胞兴奋度，有助于改善视神经的传导功能及提高视网膜功能[8]。在探讨针刺治疗OA 的优化方案研究中，针刺承泣、睛明、攒竹、球后及远端穴位风池、足三里、三阴交、肝俞，治疗后PVEP 的P100潜伏期相比治疗前有明显缩短，同时也发现远、近配穴是较佳的治疗方案[9]，这将有利于对OA 进行规范化的针刺治疗。

2 电针联合药物治疗

在多种原因所致OA 治疗中，电针眼周穴位联合中药汤剂口服可以明显缩短VEP P100 波潜伏期，且优于单纯电针治疗[10]。OA 治疗研究中，治疗组采用电针刺激百会穴、太阳穴、攒竹穴、合谷穴以及跗阳穴，联合复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射，对照组给予苦碟子注射液和复方樟柳碱注射液治疗，结果显示治疗组除能提高视力、缓解症状，同时能够改善VEP 的潜伏期和振幅[11]。

3 特殊针刺手法治疗

采用毫针透刺疗法治疗OA，以攒竹穴透刺睛明穴、丝竹空透刺外侧太阳穴、光明穴透刺蠡沟穴，透刺深度0.8 寸至1寸，配合针刺太冲穴、三阴交穴，相比于普通针刺手法，透刺法治疗组对P100 波潜伏期、振幅改善情况更佳[12]。在常规针刺眼周攒竹、风池、太阳、百会、丝竹空基础上，对睛明穴采用深刺的手法，其对PVEP 的P100 波的振幅和潜伏时间改善方面也都明显优于常规针刺组和西药组[13]，可见深刺睛明穴可以明显改善OA 患者的PVEP，提高临床疗效。

4 经验穴位治疗

针刺“眼三针”即承泣、睛明、上明穴，能明显改善治疗组的视觉诱发电位P100 潜伏期测量值[14]。针刺“夹持双穴”即上明穴和承泣穴治疗OA 是“韦氏眼科”的经验穴，具有明显的临床疗效，研究表明，其可以即刻缩短OA 病人P100 波的潜伏期，这可能既是针刺夹持双穴有效性的表现之一，又是其治疗的可能性机理[15]。在针刺眶内穴位睛明穴、承泣穴、上明穴和球后穴结合头针治疗OA 中，发现此种治疗方案能明显改善VEP P100 波的振幅和潜伏期，且明显优于眶内对照组和头针对照组[16]。睛明穴为手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足阳明胃经、阳跷脉、阴跷脉交会之穴，承泣穴为足阳明胃经、阳跷脉、任脉交会之穴，而上明穴和球后穴为经外奇穴，针刺框内穴位能增强人体中视觉中枢生物电活动和视神经的传导性，阻止视网膜神经节细胞及其轴突的退行性病变[17]，从而有助于恢复视神经的功能。

在治疗闭角型青光眼继发的OA 中，以针刺窍明穴为主，配合眼周的睛明、攒竹、承泣等穴位，能明显改善治疗后的PVEP，窍明穴是全国著名的眼科专家及名老中医孙河教授多年临床实践经验总结的临床效穴，其定位在枕部皮质视中枢所对应的头皮区域，头后枕骨粗隆0.5 cm，向上、左、右各2 cm 的椭圆形部位[18]。进一步研究中发现，相比于传统常规针刺治疗穴位，针刺窍明穴联合常规穴位治疗也能缩短PVEP 的潜伏期，提高PVEP 的振幅，表明此种联合治疗，能增强视觉通路的传导，增加枕叶视皮层的电活动，达到改善视功能目的[19]。

针刺新明穴联合强补手法治疗OA 的临床疗效研究中，以OA 常规治疗药物组为对照，治疗组以针药联合治疗为手段，临床有效率能达到75.0%，能明显缩短PVEP 的P100 波潜伏期[20]。新明穴为原河南省总队医院眼科主任医师李聘卿多年临床实践和经验总结的经外奇穴，即新明I 穴和新明Ⅱ穴，通过捻转结合快插慢提针刺手法加强针感到达眼区，调节眼部经气，促进眼周血液循环，营养神经，以达到治疗OA的目的[21]。

5 针刺联合药物治疗

口服中药治疗OA 的基础上，联合针刺眼周的睛明穴、承泣穴、上明穴以及风池穴，可使PVEP 的振幅明显增加，而单纯口服中药在治疗前后对PVEP 的振幅并无明显影响[22]。孙河教授曾运用通窍明目Ⅳ号（柴胡、牡丹皮、当归、茯苓、菟丝子等按一定比例配伍而成）联合布林佐胺滴眼液，同时针刺球后、窍明穴为主穴，太阳、精明、百会、风池、风府、大椎、足三里、三阴交、行间为配穴治疗OA，经过一个月治疗，视野改善，视力提高，中医症状明显改善[23]。针刺患者的球后穴、睛明穴、风池穴联合复方樟柳碱除能够增加临床疗效，也能改善PVEP 的潜伏期与振幅，且优于单纯使用复方樟柳碱组[24]。针对OA 治疗中，以神经营养药物结合辨证配穴针刺进行治疗，相比于单用神经营养药物能明显缩短P100 波的潜时[25]。而相比于单纯西医治疗，联合中药及针刺治疗可使PVEP 的P100 波峰潜时明显缩短，并使P-VEP 的振幅N75-P100 值显著提高[26]。郑宏飞等[27]采用中药、西药及针刺综合手段治疗使OA 的P100 波潜伏期及振幅明显改善，其中针刺治疗是以局部取穴为主，配合全身辨证选穴治疗，主穴中除常用眼周穴位，也包括了新明Ⅰ穴和新明Ⅱ穴，配穴选用风池、光明、合谷、翳明、足三里、养老、三阴交。而在以西医常规治疗为对照的研究中，同样采用综合治疗方法以辨证取穴配合西医常规治疗及中药治疗，尽管两组治疗后均较治疗前在P100 潜时上有所缩短，但组间比较未见差异[28]。

6 小结

针刺眼病是以经络学说为指导思想来治疗疾病，是我国中医学重要的组成部分，连于脏腑，络于肢节，调和眼周气血阴阳，发挥益精明目作用。因其临床可运用性强，简便廉效，是目前具中医特色的治疗手段，得到了越来越多OA 患者的接受和青睐，包括针刺眼周穴位配合远端取穴、经验穴位治疗、特色针刺手法治疗等，都在一定程度上显示出对OA 患者视觉电生理尤其是VEP 的改善。

尽管目前大部分临床研究也已将视力和视野作为针刺干预OA 有效性的观察指标，但二者是从心理物理测评角度评估视神经功能，易受多种因素的干扰，而眼电生理指标VEP 等能客观上反映视神经传导路径的完整性和损伤情况，与视力及视野等指标一起有较好的综合评判作用[29]。

在针对针灸治疗OA 临床研究的meta 分析中，在改善PVEP 方面，针灸优于药物[30]，尽管PVEP 的P100 波的振幅与对照组相比较无差别，但在改善潜伏时间上明显优于对照组[31]。目前临床治疗已显示出针刺能明显影响OA 患者的视觉电生理，尤其是PVEP 的P100 波的潜伏时和振幅，但对于本病针灸治疗机制，尤其如何通过干预患者的视觉电生理而促进视功能恢复的基础研究相对较少，因而尚无法阐明其具体的作用机制。