结膜松弛症病因病机及中西医治疗的研究进展

王亚卉，许愿，李青松

结膜松弛症（conjunctivochalasis，CCh)又称球结膜松弛综合症，是过度松弛的球结膜堆积在眼球与下睑缘、内外眦之间形成皱褶引起的眼表泪液学的异常，患者常出现眼部干涩、异物感、泪溢等，严重者伴有刺痛、烧灼感、角膜溃疡和结膜下出血[1]。随着人们对视觉质量要求的提高，眼科医师对该病的探索越来越深入，本文将在其病因、发病机制及中西医治疗方面展开综述，以为本病的治疗提供新的思路与方法。

1 临床流行病学研究

无论是国外还是国内的研究都显示本病与年龄呈正相关。在国外，日本学者Mimura 与美国学者Gumus 均证实CCh的发病率随着年龄的增长呈明显增加的趋势[2-3]。在国内，李青松等[4-5]大量的调查研究者已经发现本病与年龄的密切相关性，张兴儒[6]在对60 岁以上的人群调查研究中进一步证实了年龄与CCh 发病之间的正相关性。综上，CCh 的高发病率已经引起了眼科研究者的重视，对其更加深入的探索则至关重要。

2 结膜松弛症的的病因病机

2.1 病因

CCh 的发病原因复杂多样，其中氧化应激、紫外线、干眼、下睑缘张力增高等都可能是导致CCh 发生发展的危险因素。

2.1.1 氧化应激 氧化应激是指体内氧化与抗氧化系统的失衡，随着年龄的增加，体内的抗氧化系统明显减弱，因此老年人的角结膜更易遭受氧化应激的损伤[7-8]。CCh 是一种年龄相关性的眼表疾病，氧化应激是其主要的致病因素之一[9-10]，抗氧化可能是治疗CCh 的有效方式，但目前尚未应用于临床。

2.1.2 紫外线 太阳光中的紫外线A 与紫外线B 是一种非常显著的环境因子，人眼暴露在外最易受到影响。据报道波长在380～400 nm 之间的紫外线在太阳谱系中最为丰富，其危害眼健康进而引发各种眼科疾病，累计的紫外线辐射可能导致CCh 发病率的增加[11]，但其具体作用机制有待深入研究。

2.1.3 干眼CCh 与干眼存在着一定的关联，一方面，CCh 的发生加重泪膜的不稳定性，导致干眼，另一方面，干眼的炎性反应加重结膜松弛，二者之间相互影响[12]，因此在干眼患者中则更易发现CCh。

2.1.4 下睑缘张力增高 下睑缘张力增高也是CCh 发病的关键诱因之一，临床主要表现为下睑缘向眼球方向卷曲，且在下方球结膜可以观察到明显的推压痕迹[13]。因此下睑缘张力减弱术也是治疗CCh 的关键之一。

2.1.5 其他CCh 还与佩戴角膜接触镜、屈光不正等有一定的相关性[14-15]。另外，有研究发现自身免疫性甲状腺疾病中CCh 的发病率高达88%，Ehlers-Danlos 综合征中也描述了有关CCh 的发生[16-17]。

2.2 发病机制

2.2.1 炎性反应 目前认为炎性反应是CCh 的主要发病机制，研究证实CCh 患者泪液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-8 较正常对照组泪液中的含量明显增高[18]，同时其特有的炎性反应蛋白ALAG、S100-A9 及松弛结膜组织中的抑制炎症因子TSG-6、PTX3 均呈现高表达状态[19-20]。炎性反应导致细胞凋亡，既往研究发现CCh 患者松弛结膜组织中Bax 的表达增高，调控细胞凋亡的Bcl-2/Bax 基因比例明显失衡，炎症与凋亡共同参与了CCh 的发生发展[21]。在信号通路的研究方面研究发现CCh 结膜成纤维细胞中存在p38MAPK、ERK1/2、JNK 通路的活化[22]，且最新研究认为杞精明目汤颗粒剂及药物血清能够抑制结膜成纤维细胞MAPK信号通路相关蛋白的活性表达[23-24]，靶向调控该通路是一种新的抗炎思路与方法。

2.2.2 细胞外基质降解CCh 的发生与细胞外基质（extracellular matrix，ECM）代谢失衡密切相关，CCh 结膜成纤维细胞中MMP-1，MMP-3 的表达明显增加，而TIMPs 水平保持正常，MMPs/TIMPs 平衡的改变促使结膜下结缔组织和Tenon囊中弹性纤维和胶原降解，导致冗余结膜出现[25]，因此调控ECM 代谢平衡是治疗CCh 的关键。其中转化生长因子-β1/Smads 是调控ECM 代谢、转归、平衡的主要信号通路[26]，CCh结膜成纤维细胞ECM 代谢失衡是否与该通路调控异常有关，可进行实验探索，进而为靶向调控CCh 成纤维细胞ECM的代谢平衡提供新的理论基础。

2.2.3 泪膜不稳定性 泪膜稳定性是维持眼表健康的基础，研究证实CCh 患者松弛结膜组织中黏蛋白5AC 表达的改变导致泪膜不稳定，从而激活炎症反应，引起眼表上皮细胞凋亡以及杯状细胞数量下降，这些病理改变又可诱导黏蛋白进一步改变，继而形成恶性循环，加重结膜松弛，此外，松弛结膜组织引起患者泪液半月板撕裂和泪液清除障碍，致使泪膜不稳定[27-28]。二者之间相互影响，因而维持泪膜稳定性需要贯穿于CCh 治疗过程的始终。

2.3 中医病因病机

肝肾阴虚贯穿于CCh 发生发展的全过程[1]：肝开窍于目，肝脉连目系，肝气通于目，泪为肝之液，肝阴不足，目失濡养可致眼干涩不适；肾为水脏，主津液，肾阴不足则目外少润泽之水，内缺充养之液，双目干涩，最终引起结膜松弛。

3 结膜松弛症的诊断

根据张兴儒[29]提出的诊断依据，目前临床上主要分为3点：（1）患者有干涩、异物感、溢泪等症状；（2）裂隙灯检查松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘、内眦部、外眦部之间；（3）泪膜不稳定、泪河残缺、泪液清除延缓等泪液动力学导常。

临床上结膜松弛症可分为Ⅰ～Ⅳ级[30]：Ⅰ级 患者无结膜松弛引起的泪溢、异物感、干涩等相关症状；Ⅱ级 患者有结膜松弛引起的泪溢或异物感或干涩等相关症状之一；Ⅲ级患者常有结膜松弛引起的泪溢、异物感、干涩等相关症状；Ⅳ级 患者在结膜松弛引起的泪溢、异物感、干涩常见症状外,伴有刺痛感、灼痛感等相关症状，困扰患者生活。

中医学认为CCh 属于“白涩症”范畴，中医根据其临床表现作出诊断[31]：眼内干涩不爽、双目频眨、羞明畏光、久视后诸症加剧。肝肾阴虚证：伴有口干少津、腰膝酸软、头晕耳鸣、夜寐多梦等，舌红、苔薄、脉细。临床患者中以老年患者居多，肝肾阴虚证型最常见，这与西医研究中的“本病与年龄密切相关”一致，可见中医与西医是统一的。

4 结膜松弛症的治疗

治疗CCh 的主要目的在于改善其眼表微环境及清除炎症反应，以减轻患者眼部刺激症状，提高患者的视觉质量。

4.1 保守治疗

Ⅰ～Ⅱ级CCh 在临床上最为常见，张扬等[32-33]用普拉洛芬局部抗炎滴眼治疗Ⅰ、Ⅱ级CCh 后，发现能够明显改善患者的眼表不适症状，贝复舒治疗CCh 亦有明显的疗效。王金华等[34]采用人工泪液治疗CCh，发现其对Ⅲ～Ⅳ级CCh 的保守治疗疗效显著。可见采用抗生素滴眼液、重组碱性生长因子、人工泪液等保守治疗方法对CCh 都有一定的疗效。这些治疗方式均可适当缓解患者眼部不适症状，但其具体疗效及相关机制的研究缺乏，需要眼科研究者进一步探索。

4.2 手术治疗

对于Ⅲ～Ⅳ级CCh 的治疗，目前首选为手术切除。其方式主要包括结膜新月形切除术、结膜切除联合羊膜移植术、角膜缘结膜梯形切除术、结膜缝线固定及下睑缘张力减弱术等[35-36]，目前在临床上已经得到了广泛的运用，能够明显改善CCh 患者眼部不适症状，但同时会带来术后缝线相关不适症状。此外，结膜烧灼如双极电凝术的主要目的在于使多余结膜收缩，可用于中度CCh 的治疗，但会导致瘢痕形成，存在一定的缺陷。以上手术方法对于治疗CCh 各有优缺点，并不是一劳永逸的治疗方式，需要更进一步的研究。

综上，无论是局部治疗还是手术切除，都存在一定的缺陷，手术治疗主要针对重度CCh 患者，但临床上以轻度CCh最为常见，且西医局部治疗存在一定的局限性。

4.3 中医治疗

4.3.1 中医内治法 目前临床中口服中药治疗CCh 有一定的临床意义。有研究[37]发现肝肾阴虚型CCh 患者口服中药杞精明目汤后，其相关的症状得到了明显改善。此外，胡德富等[38]采用桃红四物汤加减以活血化瘀，全方益气养阴，活血利水，化瘀行滞，取得了明显的疗效，且对于老年人脉道瘀滞所致的CCh 尤为适用。以上充分利用中医学的优势，从本源上治疗CCh，但其具体作用机制及相关临床疗效的研究缺乏，需要更加深入的探索。

4.3.2 中医外治法 与手术及滴眼液治疗相比，针刺、艾灸、眼周按摩等中医外治法，可以避免对眼组织及眼表微环境的损伤。在CCh 的临床治疗方面缺乏研究，可加以探索，以为CCh 的治疗提供更加有效的辅助治疗方式。（1）针刺：中医学认为CCh 和干眼同属于“白涩症”范畴，泪膜不稳定亦是CCh发病的主要机制之一，有研究[39]认为针灸治疗干眼安全可靠，可促进泪液分泌，维持泪膜稳定性，最新文献分析发现睛明、攒竹、瞳子髎、太阳、丝竹空等眼周穴为治疗干眼的常用穴位，且疗效显著[40]。因此，笔者推断针灸可能对于CCh 的治疗有一定的疗效，但尚未应用于临床，需要眼科研究者进一步努力探索；（2）艾灸：现代医学研究[41]认为，艾灸能够有效提高中枢兴奋性，对免疫有双向调节效果。针刺配合艾灸的治疗方式目前已经广泛应用于治疗干眼，CCh 与干眼密切相关，因此艾灸配合针刺疗法可在CCh 的临床治疗过程中试用；（3）按摩及其他：中药热敷是临床上一种有效的物理治疗方式，胡德富等[38]在中西医结合治疗CCh 的研究中，口服中药基本方后采用药渣纱布包敷患眼20 min，再局部按摩进一步促进血液循环，发现患者症状明显减轻。除此之外，推拿按摩在治疗干眼中有一定的疗效[42-43]，而热敷及按摩等方法对治疗CCh 是否有疗效还需进一步研究。其它联合治疗，如中药内服与中药外熏联合运用、中药熏蒸与穴位按摩联合运用，中药内服与针灸治疗联合运用等，已成为治疗眼表疾病的一种趋势，对于CCh 患者的眼表不适症状严重影响视觉质量，这些联合治疗的方式可能是一个很好的思路。

4.4 中西医结合治疗

由于CCh 的治疗还缺乏非常有效的方式，手术切除存在诸多并发症，因此，中西医结合治疗可能是目前较好方式，可以利用中医及西医的优缺点，优势互补。项敏鸿等[44]在西药人工泪液常规疗法的基础上结合养阴生津法的杞精明目汤治疗CCh，可以稳定泪膜，促进泪液分泌，改善泪液中的粘蛋白，促进眼表组织的修复，疗效明显优于单纯的人工泪液治疗组。另外，张柳等[45]在西医治疗的基础上口服中成药复明片治疗CCh 伴干眼的患者，发现中西医结合治疗组的治疗效果在泪膜破裂时间、角膜荧光素染色评分、泪液分泌试验、睑脂性状评分、眼部症状评价评分及治疗有效率优于西医组(P＜0.05)。说明中西医结合治疗CCh 有一定的优势。

5 小结与展望

CCh 是一种年龄相关性的眼表疾病，近年来患病率日益增加，本病的治疗方式比较局限，手术切除是Ⅲ～Ⅳ级CCh 的主要治疗方式，而临床上最为常见的Ⅰ～Ⅱ级CCh 缺乏有效的治疗方式。中药内服有一定的疗效，中医外治及针灸等辅助治疗方法已广泛应用于眼表疾病，然而在CCh 的研究方面则至今缺乏。中西医结合治疗方法疗效显著高于单一治疗，可作为一个新的切入点，深入探索有潜在的临床应用价值。