清心运脾法治疗小儿麦粒肿临证体会

崔庆科，洪天一，张扬菱，朱浩宇，冯晓纯

麦粒肿是儿科临床中常见的睑腺疾病，又名睑腺炎，是由金黄色葡萄球菌等化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性化脓性炎症，如果睫毛毛囊或其附属的皮脂腺（Zeis 腺）或变态汗腺（Moll 腺）感染则称为外睑腺炎，感染到睑板腺称为内睑腺炎[1-2]。中医学称麦粒肿为“针眼”“偷针”“土疳”“土疡”等，诸多中医典籍均有记载，隋代医家巢元方在《诸病源候论》中有“针眼候”“偷针”的记载，《原机启微》称“偷针眼”，明代王肯堂撰写的《证治准绳》有“土疳”的记载，《目经大成》中则命名为“土疡”[3]。根据调查发现麦粒肿近年来发病率有所提高，发病人群主要为幼儿及青少年，发病与偏嗜辛辣、甜、肉等食物饮食不当存在密切关系，屈光不正、体弱多病、免疫力较低、便秘等也是重要的发病原[4]。

麦粒肿典型的临床表现为患处红、肿、热、痛等急性炎症的症状，后期可形成黄色脓点，多数在1 周左右痊愈，如果病情逐渐加重可形成眼睑蜂窝织炎，甚至危及生命安全[2]。目前西医治疗麦粒肿尚无特效药物，主要是早期热敷以加快血液循环、促进炎症消退，局部点抗生素滴眼液或涂抹软膏、口服抗生素以控制感染，已成脓肿者行手术切开排脓治疗[1-2]。由于儿童随着年龄的增长，母体对其保护性抗体逐渐减少而自身免疫力尚较弱，加之儿童好动，且不注意手部卫生，接触外源性病菌增多，常揉搓眼部不适部位可引发感染，伴有偏食肥甘厚味等不良的生活习惯，导致麦粒肿反复发作、迁延不愈，严重可形成瘢痕，影响患儿发育及面部外观[5]。

冯晓纯教授（以下简称“冯老师”）师从于国医大师王烈教授、国家级名老中医徐荣谦教授，善于治疗小儿麦粒肿，特别是针对反复麦粒肿未达到手术切开排脓指征的患儿。现将冯老师的学术思想总结如下，以飨同道。

1 病因热毒，与脾、心、肝有关

麦粒肿属于眼科疾病，中医学将眼睑称之为胞睑，发生于胞睑的外眼病统属外障眼病[6]。通过对数据挖掘技术发现，外障眼病的用药以寒性为主，药味着重于苦、辛、甘、酸，归经则以肝、脾、心三经为主[7]。

“肝开窍于目”，古代医家素有“目无寒证”“目为火户”“目病属火”“目不因火则不病”的说法，因而“目病多从火论治”[8-9]。胞睑在“五轮学说”中称之为肉轮，南宋《仁斋直指方》[10]有“眼者五脏六腑之精华……其上下肉胞属脾”的记载，由此可见胞睑疾病与脾关系较为密切。“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，五行属火，麦粒肿伴有红、肿、热、痛的感觉，从心论治，可有良效[11]。

冯老师认为，小儿麦粒肿发病与心、肝、脾关系密切，其病因多为热毒，热因毒起，毒因热发。毒分为内毒与外毒，外感六淫邪气均为外毒，内毒多为邪气蕴结、化变而为之[12]。胞睑居于上位，易受风热之邪侵袭，小儿体属“纯阳”，外感六淫邪气以化热，风热邪毒蕴结于胞睑发为麦粒肿。小儿脏腑娇嫩、形气未充，且饮食不知自节，脾胃虚弱，偏嗜肥甘厚味等高热量食物导致脾胃负担加重，加之家长护理不当，容易导致食积内热，热毒内蕴，瘀滞胞睑，发为麦粒肿。按照“有一份内热，便有一分外感”“内无热，外无感”的理论，若食积内热、脾胃虚弱，卫外不固，导致麦粒肿反复发作。

2 法崇仲阳，清心运脾疗顽疾

冯老师临证推崇五脏辨证，研阅《伤寒论》《小儿药证直诀》《医宗金鉴》等经典医籍，以此用来指导临床实践，儿科临证导师尤其注重运用《小儿药证直诀》五脏辨证的学术思想。

脾胃为后天之本，小儿“脾常不足”，因此冯老师临证尤其注重脾胃的养护。“运脾”出自张隐庵《本草崇原》[13]中“几欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术”。调理脾胃，首重运脾，脾主运化，“脾健不在补贵在运”，临床常用的运脾及补运兼施法有运脾化湿法、运脾和胃法、理气助运法、温运脾阳法、益气助运法、养胃助运法[14-15]。“儿科之圣”钱乙（字仲阳），是北宋时期著名的儿科医学家，《小儿药证直诀》 中钱乙提出“脾主困”，即为“脾不健运”，是对脾胃病理特点的概述[16]。小儿麦粒肿正是由于脾胃热毒内蕴，瘀滞胞睑而发，可由于“脾困”、脾失健运而引发，因此可见“运脾”之法的重要性。

小儿“心常有余”“肝常有余”“气有余便是火”，心肝火旺加之儿童体属“纯阳”，食积导致内热，感受外邪易从热化。“诸痛痒疮，皆属于心”，因此在运脾治法的同时还要注重清心肝之火，即为“清心”。

3 方随法出，药用导赤泻黄散

《小儿药证直诀》中记载了很多知名方剂，目前临床中依然发挥良好的疗效，如六味地黄丸、泻白散、导赤散等方剂。冯老师精心钻研经典，根据清心运脾法的治疗原则，选用《小儿药证直诀》中泻黄散、导赤散潜方用药，临证加减，对于治疗小儿麦粒肿疗效颇佳。

导赤散为《小儿药证直诀》[17]治疗“心热”的方剂，在“目内证”中有“赤者，心热，导赤散主之”的记载，正好与麦粒肿具有红、肿、热、痛的症状相符合。导赤散由生地黄、木通、生甘草梢、竹叶组成，具有清心利水养阴的功效，主治心经火热证。泻黄散为治疗“脾热”的方剂，治疗“脾热弄舌”，由藿香叶、山栀子仁、石膏、甘草、防风组成，具有泻脾胃伏火的功用，可治疗脾胃伏火证。导赤散、泻黄散二方合用，随证加减，可起到清心运脾之功效。

临证常用栀子、藿香、石膏、防风、生地黄、甘草、淡竹叶、菊花、金银花、厚朴、牛膝等为主方，如有乳食积滞、食积内热者，需加焦山楂、焦神曲、炒麦芽、莱菔子、苍术、枳壳等药；疼痛较重者可加没药、乳香、白芍等活血止痛；脓已成未溃者可加皂角等药以促脓排出；便秘者可加芦荟；患儿脾气暴躁、烦躁易怒，可用柴胡、郁金等药物疏肝理气。

4 内治外治，内外结合疾速愈

在服用中药汤剂的基础上，冯老师注重外治法的运用，尤其是中医外治法的应用。中医外治法是起源最早的治疗疾病方法，早在《山海经》中就有“熏草佩之，己疡”的记载，中医外治法的发展经历了起源于先秦、成长于汉唐、创新于宋元、成熟于明清几个阶段[18]。中医外治法是中医学的特色之一，如今在临床治疗中依然发挥着独特的优势。

临证常选择综合治疗的方法，尤其注重小儿推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、肺部塌渍等中医外治法的运用。针对麦粒肿的患儿，冯老师常配刮痧、小儿推拿、穴位贴敷等方法，配以黄连膏（长春中医药大学附属医院院内制剂）外涂患处，或者加用鱼腥草滴眼液。穴位贴敷则将吴茱萸等药物用醋、水混合成膏状制成清火贴，贴敷在患儿双侧涌泉穴。穴位贴敷能够经过皮肤吸收将药物有效成分入血，是中药外治的一种，既可以避免了对肝脏首过效应及胃肠道破坏，同时也降低了药物的毒副作用和不良反应，达到了内病外治、靶向治疗的效果[19-20]，具有“简、便、验、廉”的四大特点。

5 预防调护，医患配合方止复

“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，小儿麦粒肿的治疗需要医生、患儿、家长三方面的积极配合，方能防止病愈后复发。在治疗麦粒肿时，医生要同时做好家长和患儿的工作。若患儿年龄稍长，医生可耐心嘱其注意饮食清淡，不可偏颇肥甘厚味、辛辣等热量较高的食物，可适当的服用水果、蔬菜，多饮温开水，保持大便通畅；同时嘱其避免揉搓眼睛，以免加重感染；不可长时间看电视、玩游戏、看手机等电子产品，以免引起眼疲劳。若患儿年幼，医生可嘱其家长及相应的护理人员，注意饮食及手部卫生。此外，患儿饮食不易过饱，穿衣也不可过暖，室温不易过高。“常受三分饥与寒”方能避免食积内热，起到未病先防、“治未病”的效果[21-24]，医生、患儿、家长三方的努力，才能防止麦粒肿反复。

6 病案

李某，女，2 岁，因“反复麦粒肿4 个月”于2018 年7月28 日就诊，就诊时右侧上眼睑有一约0.5 cm×0.3 cm大小的红肿，烦躁易怒，夜寐欠安，多俯卧，手足心热，纳可，小便黄，大便干，时有羊粪状，每日1 行。舌红苔厚腻，指纹紫滞。中医诊断：针眼（食积内热；心肝火旺），治以清心运脾、疏肝清热。方选导赤散合泻黄散加减：生地黄6g、栀子6g、石膏12g、淡竹叶10g、防风6g、川牛膝6 g、火麻仁9 g、厚朴9 g、芦荟3 g、莱菔子9 g、茯苓12 g、苍术12 g、霍香9 g、黄芩9 g、丹皮6 g、陈皮6 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次口服。7 d 后复诊，患儿麦粒肿肿块已基本消退，眼部无明显不适，烦躁易怒明显缓解，大便明显好转，手足心热症状缓解。继续治疗20 d 左右，病情痊愈。回访麦粒肿未复，患儿整体状态良好。

按语：李某反复发病，病情缠绵难愈，四诊合参，证属食积内热、心肝火旺，主方选用导赤散合泻黄散加减。导赤散、泻黄散均来源于《小儿药证直诀》，是经典方剂。导赤散可清心利水养阴，泻黄散可泻脾胃伏火，两方合用随症加减，以清心运脾、疏肝清热。方中石膏、栀子为君药，两者相配，清上彻下，石膏辛寒以清热，栀子苦寒以泻火，引热下行，从小便而解。生地黄、防风、霍香、苍术、茯苓、厚朴、丹皮、黄芩为君，生地黄入心、肾经，甘凉而润，清心热且有凉血滋阴之功；防风用以“火郁发之”之理，味辛温发散，清中有散，降中有升；丹皮可清热凉血；黄芩泻火解毒；霍香化湿醒脾，苍术运脾、健脾、燥湿，茯苓健脾和胃渗湿，三者均有健脾运脾之功，厚朴下气除满、燥湿。患儿大便干燥，故用芦荟以泻下通便、火麻仁以润肠通便，且患儿脾气暴躁，芦荟可清肝，莱菔子以消食降气；陈皮理气健脾燥湿，上药共为佐药。川牛膝可引火下行，淡竹叶清热泻火、除烦利尿，均可引热从小便而出，共为使药。本方从患儿体质入手，注重祛邪以扶正，同时嘱患儿家长科学护理，患儿阴阳调和，麦粒肿痊愈。

7 讨论

现代医学在治疗小儿麦粒肿的方法主要采用外敷抗生素软膏、口服或静点抗生素、抗生素滴眼等方法，脓肿形成后则采用手术切开排脓的方法，有损伤美观、留疤的风险[1]。此外，由于小儿易哭闹、恐惧，无法配合，因此手术多采用全身麻醉，全麻术后易产生哭脑、躁动、摘除辅料、语无伦次等小儿苏醒期躁动的表现[25]。中医药在眼科围手术期发挥了巨大的作用，在脓肿形成前可促进红肿消退，如脓肿较大、病情较重不得不采用手术治疗，术后又可减轻炎症、促进愈合、减少复发率[26]。中西医结合治疗小儿麦粒肿具有独特的优势，在未达到西医手术切开排脓的指征前，内服中药配合小儿推拿、拔罐、刮痧、穴位贴敷等中医外治法具有简、便、验、廉四大特点，有效地缓解患儿依从性差、对手术恐惧、术后换药、伤口黏连等问题[27-29]。