中医眼科方剂组方用药的规律和沿革

庄曾渊，盛倩，张明明，魏春秀

方剂是中医治病的主要方法，中医眼科以内治为主，开好方更显得迫切。其实每张处方都反映一个辨证论治的过程，是医生业务能力的镜子。为此，我们都努力学专著、背汤头、做临床，企盼着能“如鼓应桴”。但在一些专著面前陷入了“三不”的困境，看不懂，记不住，用不上。反复思考，并通过撰写“《原机启微》 的辨证和用药特色”[1]“基于中医传承辅助系统的《秘传眼科龙木论》中外障眼病方剂组方用药规律分析”[2]“《秘传眼科龙木论》内障眼病方剂遣方用药规律研究”[3]“《原机启微》用药组方规律及学术渊源研究”[4]“李东垣从脾胃论治眼病的学术思想探讨”[5]“试论李东垣阴火理论及其应用”[6]等6 篇论文，深入分析其组方用药特点，逐步感悟到造成“三不”境地的根源在于不了解组方的指导思想，不了解不同历史时期中医理论、中药药性理论的发展状况及其对方剂发展的影响，不能结合时代背景历史地能动地理解方剂组方用药的规律。为了学好眼科方剂，萌生了整理历代组方用药规律的想法，挖掘组方用药的思维方式及其理论基础，根据前期工作的经验，以具有代表性的专著为抓手，依据组方思路的发展轨迹，将诸多方式归纳为四大类，展示其特色和沿革。

1 七十二证，对证列方

最早的眼科专著当推唐代《龙树眼论》，惜原书已佚，据考证其内容已被收录入明《秘传眼科龙木论》之卷一至卷六中[7]，《龙树眼论》创七十二证方论（内障23 证，外障49 证），以七十二证作为论治纲目，按局部病症分类，罗列症状、简述病机、随后列方，形成了病（症）—病机—方药的眼病诊疗思维模式。七十二证对病机的分析中42 证与肝有关，其中肝脏积热类18 证，肝脏受风类12 证，肝肾虚劳类12 证，与其他脏腑相关的病机有14 证，脏腑病机占总数的80%，而肝病病机独占鳌头。方药统计，治内障48 方，最常用中药前五位，依次为车前子、防风、细辛、人参、茯苓。治外障114 方最常用中药依次为细辛、防风、人参、黄芩、大黄。根据《神农本草经》中药性味分类，上列中药以甘味最多，其次为辛味和苦味。总体上，内障方偏温，外障方偏寒，药物配伍符合“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”的原则。而且外障眼病肝脏风毒上冲，积热壅盛者，应用苦寒之大黄、黄芩亦正合“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之”的经旨。所以《龙树眼论》的附方中虽没有方义，也未涉及方剂配伍结构。但从上述方、药特点分析，可以看出其组方用药完全遵从《内经》理论，其规律可概括为：（1）用方主要依据病机，藏象学说、肝窍理论是基础。目为肝之外侯，眼病病机在肝；（2）选药组方重视药性，运用药物性味调整因时令变化等因素引起的脏气失衡。五脏苦欲补泻，六气淫胜学说起到了重要作用。七十二证后被许多眼科专著沿用，按病症列方也一度成为中医眼科专著的主流，如明代《秘传眼科七十二症全书》[8]、清代《医宗金鉴·眼科心法要诀》[9]等。古籍中证、症不分，病名中亦混有症名，不像现代中医学基础理论中病、证、症界限清楚。七十二证的“证”是病症（症象），通过主症分析病机，尚不是八纲辨证的证。

2 五轮定位，按证选方

五轮学说源于《灵枢·大惑论》，指出眼各部的形成和五脏的关系。《太平圣惠方》[10]谓：“眼通五脏，气贯五轮”。阐述五脏和五轮相配的内容。尔后眼科专著进一步论述五轮学说，作为眼科基础理论指导临床诊疗。最典型的如明代《明目神验方》[11]，论五轮主病根因：血轮病，因心经大热惊恐生，宜泻心凉肝。气轮病，因侵冒寒暑忧思生，宜宣肝补心。风轮病，因肝经热毒气怒生，宜泻肝补肾。肉轮病，因饮食不节热毒生，宜凉肝泻脾。水轮病，因酒色过度虚损生，宜补肝补肾。五轮虚实用药法：肾病宜补，肉苁蓉、附子为主。肝病宜宣，黄芩、柴胡为主。益肺用人参，五味子为主。益气用人参，木香为主。凉心用黄连、大黄、栀子为主。凉肾用黑牵牛、白牵牛为主。泻肝用黄连、朴硝为主。

《明目至宝·五轮证治》[12]。五轮补泻用药，泻心用大青叶、黄连、玄参。补心用乌梅、当归、远志。泻肝用菊花、竹叶、龙胆草。补肝用熟地黄、当归、大黄。补脾用陈皮、麦芽、青皮。泻肺用桑白皮、地骨皮、防风。补肺用白术、茯苓、天门冬。泻肾用当归、黑牵牛、郁李仁。补肾用杜仲、菟丝子、熟地黄。

清代《眼科集成》[13]。五脏独治、兼治、因治论，按五脏及脏腑之间关系立方，所谓“分轮认症，按症立方”。先按心、肺、肝、肾、脾五脏立本脏虚实独治方，继立上述各脏虚实兼治方，再按心病因在小肠，肺病因在心，肝病因在肺，肾病因在肝心，脾病因在肝立方。如大小眼角有病属于心，心为血轮。眼角红丝粗细直长，或起胬肉，或痒或痛，为实热用泻心汤。眼角红赤微痒生眵为心经虚热，用清心汤，补心汤。若眼角红赤痒痛，胬肉突起，则为心积热于肺，应兼治，洗心汤加石膏、黄芩、杏仁。眼角微赤微痒，生眵作痒又见白珠上兼有细细血丝，微微胀痛，为心经虚热兼肺热，养心汤加杏仁、槐花、桑白皮、枇杷叶、天冬、白蔻仁。眼角因在小肠，小肠实热，心经发病，眼角红赤不退，热泪痛痒，胬肉生眵，八正泻阴汤。小肠虚热，心经发病，如眼角淡红生眵，微痒微痛，生地养阴汤，以此类推肺、肝、肾、脾诸脏独治，兼治，因治立方，共33 首方。自成体系，以五轮为中心，溯本求源形成五脏方论，将脏腑学说、五行生克融为一体，用于眼病治疗。这是五轮学说在眼科立方用药中最突出的用例。五轮定位、辨虚实立方论治是眼科独特的立方用药指导思想，和七十二证，按病证列方互相补充，相互呼应，丰富了眼科组方用药的思路和方法。

3 整体辨证，立法组方

宋代以后，对眼病的认识进一步深入，尤其是受金元四大家学术思想的影响，眼科辨证论治体系得到充实和完善。组方用药思路和方法随之取得新的发展。元代《原机启微》[14]从六淫七情、饮食劳倦、阴阳气血、脏腑经络论述眼病病因病机，以病机代表病名，所以虽然以眼科“十八病”为眼病辨证的纲领，其所突出的是证。如淫热反克之病，其病因是“膏粱之变，滋味过也”“气血俱盛、禀受厚也”“亢阳上炎，阴不济也”“邪入经络、内无御也”。病机是淫热伤肝，目窍受病。表现为眵多、眊矂、紧涩、赤脉贯睛，治法为清热散火，方用芍药清肝散。芍药清肝散组方白术、甘草主胃气为君，川芎、防风、荆芥、桔梗、羌活升散清利为臣，芍药、前胡、柴胡、薄荷、黄芩、山栀清热为佐，知母、滑石、石膏、大黄、芒硝祛逐淫热为使，若不秘结，去硝黄。条文中病因病机、临床症状、治法方药都很清楚，处方结构亦很规范，使眼科从辨识眼局部病症列方变为从人体脏腑功能探求眼病本质，形成了眼病整体辨证思想，对拓展组方用药的思路有积极意义。实际上，《原机启微》的方剂分类、方剂组成及所选药物和以往的眼科专篇（眼目门）比较，已发生了很大变化。《原机启微》载内眼方39 首，其中益气聪明汤、冲和养胃汤、泻热黄连汤、助阳活血汤、益阴补气丸（益阴肾气丸《兰室秘藏》[15]）、决明益阴丸（泻阴火丸《兰室秘藏》[15]）、滋阴地黄丸（熟干地黄丸《兰室秘藏》[15]）、消毒化斑汤（消毒救苦汤《兰室秘藏》[15]）、升麻龙胆草饮子（龙胆饮子《兰室秘藏》[15]）出自李东垣方，足见作者对李东垣学术思想之推崇。《原机启微》 治外障方中常用中药有防风、羌活、川芎、黄芩、当归、蔓荆子、柴胡、黄连。治内障方中常用中药有人参、五味子、生地黄、柴胡、黄连、熟地黄、当归、茯苓，与张元素《医学启源·药类法象》[16]比较，风生升类有防风、羌活、川芎、柴胡、蔓荆子，发散风邪方如羌活胜风汤。湿化成类有当归、熟地黄、人参调脾胃养气血，方如人参补阳汤。燥降收类有茯苓、五味子，淡渗通利，降逆利气方如茯苓燥湿汤。寒沉藏类有黄连、黄芩、生地黄，苦寒泄热坚阴，方如黄连天花粉丸。这类方药印证了张元素“识病之标本，脏腑寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也”的制方法。《原机启微》继承了张元素、李东垣的学术思想，其组方用药规律可归纳为：（1）整体辨证，明确病机，脏腑阴阳气血偏胜失衡状态；（2）针对病机利用药性气味厚薄、升降浮沉配伍组方加以调整；（3）运用五行生克理论观察脏腑传变、多脏燮理、随证治疗；（4）重视归经，根据发病部位运用归经学说选用药物。《原机启微》在组方用药上的学术成就，标志着眼科组方思路从病（症）—病机—方药发展到了病证—病机—立法—方药，从对证列方进入辨证制方的新阶段。

明清时期，《原机启微》 整体综合辨证思路和相应的辨证组方原则得到了发展推广。如明代《审视瑶函》[17]采录了《原机启微》十八病原文和君臣佐使逆从反正说及全部方剂，对各类眼病症因法治条目清楚。清代《目经大成》[18]撰有“五脏苦欲补泻解”“品药制方治病解”。阐述传统的五脏苦欲、药品性味、君臣佐使、制方原则而载方229 首，却仿张景岳补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵，每阵列眼科常用方数十首。补阵44 首，补气、补血、温阳、滋阴益精、明目十之八九取自内科常用方剂。同期的《目科捷径》[19]亦主张从整体着手治疗眼病，突破传统强调五轮八廓主病一说，更重视眼病从气血阴阳寒热虚实辨证，专论“八极至要辨”。在方药选用上，提出眼科要和其他各科相通，眼科治法应从内科入手。书中载内眼方59 首，其中温热类35 首，多引自易水派，温热学派的内科通用方加减而成。这个时期眼科方剂组方思路发生了重大转折。眼科方剂已不再局限于针对眼部病症列方，而和内科方剂整合在一起，形成了规范的辨证分析，确定治法组方用药的思路。呈现出多种组方用药思路综合运用的景象，保存了具有眼科特色的七十二证，内外障五轮定位组方规律，又汇入了中医方剂学发展的洪流，应用中医理论阴阳五行、脏腑经络、气血津液、药性组方、用方。另外就是依据病机（谨守病机）选用内科成方治疗眼病。《目科捷径》加味回阳补中益气汤、加味回阳逍遥散就是在常用名方补中益气汤、逍遥散中加入附子、吴茱萸等品治疗阳虚火微及阴虚血寒的虚人，认为“一切虚寒皆宜之”。

此外，还有一些别样的组方思路，如清代《眼科百问》[20]以目病即肝病主论，其处方构成一般分为三组，一是所谓的明目药物菊花、草决明、木贼草、苍术、白蒺藜，二是相关病机辨证所用药，血虚补血用四物汤，气虚主四君子汤为核心药物，三是肝经药和肺经药，肝经药有柴胡、川芎、薄荷、青皮，肺经药为黄芩、栀子、桔梗、陈皮、大黄，如目乍暗（视力突然下降或眼前发黑），因血虚者用补肝四物汤（菊花、决明子、白蒺藜、当归、川芎、白芍、熟地黄、茯神、枣仁、黄柏、知母、柴胡、薄荷、青皮、黄芩、栀子、桔梗、枳壳、陈皮）。《眼科奇书》[21]以“外障是寒，内障是气”立论，创四味大发散、八味大发散。《审视瑶函》《银海指南》[22]提出运气学说，对眼病发病的影响。《眼科百问》阐述了运气导致眼病的机理和逐月治疗方法及按年主气治疗，但强调要结合相关脏腑经络证候，辨证用药……，都可以看作是整体辨证立法组方主流的补充。

4 病证结合，方证对应

病证结合是中西医结合在临床研究中的成果，亦是现代中医中西医结合的主要临床诊疗模式，病名和证名双重诊断，以病统证，依据疾病在不同阶段显现的症状辨证，以中医思维为主体针对病机立法组方。病机是方证对应的关键。病证结合中出现了一些新的因素影响组方用药，一是对病理改变的认识，二是中药药理研究成果，三是微观辨证的评估，因此就形成了“辨证处方+”的模式，加的内容往往根据上述三种影响因素而定，如糖尿病视网膜病变黄斑水肿加淡渗利水加大茯苓用量。前部缺血性视神经病变因其病理基础是血液灌注障碍，加活血通络药物虫类通络，湿性老年性黄斑变性经OCT、FFA 检查提示脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），加用抗血管生成的中药等。都是新的思路，也是新的科学问题。

上述内容大致勾勒出了眼科方剂组方用药思想的发展脉络和主要特色，从七十二证对证列方到五轮定位，按证选方，在运用脏腑理论，在辨病性病位上得到很大进展，指导临床选方意义重大。发展到整体辨证，立法组方，应用理论指导组方，这是组方用药思想的一大突破。由此，眼科方剂组方思想趋于成熟，理、法、方、药形成一体。方以药成，方剂是在中医理论指导下，利用中药特性，通过配伍增强治疗作用和减轻毒性，纠正机体阴阳失衡，达到治疗目的，组方思想的形成有赖于三大要素。即中医理论的发挥和指导、中医方剂组方原则发展创新以及中药药性理论的研究和应用，这也是学习方剂的优效门径，理解了方剂的组方思路药物配伍，功能主治，加减化裁，就便于掌握和临床选用。梳理眼科方剂学术思想发展脉络，还可传承先贤宝贵的制方经验、技巧，古为今用研制新方，提高中医眼科防盲治盲能力。