针药联合治愈激素冲击无效非典型视神经炎1 例

孙河，熊敏秀

作者单位：1 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040 2 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040

视神经炎是由多种病因引起的视神经的急性炎症性疾病，可导致中青年患者视力急剧下降。虽然视神经炎是常见的眼科疾病，但其病因复杂，临床表现多样。中医针刺联合中药疗法能显著提高患者的视力，改善视野，具有明显的优势。现与大家分享视神经炎发病后经过激素冲击疗法视力提高有限，后经过中药及针刺治疗后视力恢复到1.0 的典型病例1 例。

1 临床资料

王某，女，46 岁。因“右眼视力急剧下降伴视物遮挡20 d”于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊。患者既往甲状腺功能减退病史10 年（现口服左甲状腺素钠片治疗），否认高血压病、糖尿病等慢性病史，曾有子宫肌瘤微创手术史。自诉平素抑郁，20 d 前无明显诱因右眼视力突然下降伴视物遮挡、眼球转动痛，即于外院就诊，专科检查：右眼视力 指数/10 cm，矫正不提高。双眼眼压Tn，30°视野检查（图1A、1B）：右眼中心暗点，象限性偏盲。视觉诱发电位（VEP）：右眼P100 潜伏期延长，振幅降低，左眼正常。诊断为“右眼视神经炎”，用激素冲击疗法治疗14 d：前3 d 地塞米松15 mg，加入0.9%氯化钠100 ml连续静脉滴注；后改为地塞米松10 mg，加入0.9%氯化钠100 ml 连续静脉滴注3 d；再改为地塞米松7.5 mg，加入0.9%氯化钠100 ml 连续静脉滴注4 d；最后地塞米松5 mg，加入0.9%氯化钠100 ml 连续静脉滴注4 d；后改为口服泼尼松片，剂量由30 mg逐渐递减连续服用1 个月；治疗期间亦予鼠神经生长因子肌注营养神经及护胃补钙等相关对症治疗。经治疗，患者视力无明显改善，并被告知视力恢复比较困难，为寻求中医药治疗，故来我院眼科门诊。专科检查：右眼视力0.04，左眼视力0.8，右眼色觉异常，左眼色觉正常，双眼结膜（-），角膜透明，前房常深，房水清，瞳孔等大同圆，直径3 mm，对光反射（+），晶体密度高，玻璃体混浊，双眼底视盘界清色正，网膜血管走形正常，黄斑区中心凹光反射（+）。患者拒绝其它检查。现右眼视力急剧下降伴视物遮挡，眼球转动痛，心情郁结，善太息，口苦，畏寒，心悸气短，劳累后尤甚，纳可，大便干结，小便频数（夜间2～3 次），入睡困难，多梦，舌红苔白腻，脉沉弦弱。根据患者病史及相关检查结果，西医诊断：右眼球后视神经炎；中医诊断：右眼目系暴盲（气滞痰阻证）。中医辨证结合舌苔、脉象四诊合参，予中药、针刺治疗。中医治疗以疏肝理气通窍，化痰活血通络为法，选用通窍明目汤合化坚二陈汤加减，方药如下：柴胡15 g、生地黄10 g、茯苓15 g、石菖蒲20 g、白术15 g、当归10 g、川芎15 g、黄芪20 g、黄连15 g、炒僵蚕20 g、法半夏15 g、陈皮10 g、茵陈15 g、全蝎10 g、青葙子10 g、炒酸枣仁10 g、首乌藤10 g，7 剂，水煎服，每日2 次。针刺治疗：以球后、“窍明穴”为主穴,睛明、百会、四神聪、攒竹、太阳、风池、风府、大椎、肝俞、脾俞、三阴交、光明、行间、涌泉为配穴，行平补平泄手法，留针40 min，每日1 次。

二诊（服药7 剂后复查）：患者自诉视物较前明显提高，视物遮挡感、口苦症状较前减轻，睡眠改善。查右眼视力0.3，左眼视力0.8，眼底（-）。中药予原方去首乌藤，加板蓝根15 g、路路通15 g 以增强疏肝清热之功，10 剂，水煎服，每日2 次。继续每日针刺治疗。

三诊（服药10 剂后复查）：患者自诉视物较前清晰，偶有畏寒发冷。查右眼视力0.6，左眼视力1.0，前方去炒僵蚕，加肉桂10 g 散寒温阳，7 剂，水煎服，每日2 次。继续每日针刺治疗。

四诊（服药7 剂后复查）：患者自诉视物较前明显清晰，视物遮挡感消失，畏寒症状较前缓解，偶感乏力口渴。查双眼视力1.0。前方去全蝎，加西洋参15 g，甘草10 g 以补气养阴，5 剂，水煎服，每日2次。继续每日针刺治疗。

五诊（服药5 剂后复查）：患者自诉视物清晰，视力稳定，色觉正常，无视物遮挡感，全身症状得到改善。查右眼视力1.0，左眼视力1.0，双眼结膜（-），角膜透明，前房常深，房水清，瞳孔等大同圆，直径3 mm，对光反射（+），晶体密度高，玻璃体混浊，双眼底视盘界清色正，网膜血管走形正常，黄斑区中心凹光反光（+）。前方去法半夏，加丹参、醋延胡索各15 g 活血理气，14 剂，水煎服，每日2 次。继续每日针刺治疗。

经治疗，患者病情稳定。治疗41 d 后来我院门诊复诊。查视力：右眼1.0，左眼1.0。双眼结膜（-），角膜透明，前房常深，房水清，瞳孔等大同圆，直径3 mm，对光反射（+），晶体密度高，玻璃体混浊，双眼底视盘界清色正，网膜血管走形正常，黄斑区中心凹光反射（+）。复查30°视野（图1C、1D）示：双眼大致正常。视觉诱发电位双眼未见异常。目前患者视力稳定，视野情况较前明显改善。嘱患者定期复诊。之后随诊3个月，患者视力稳定。

2 讨论

视神经炎泛指累及视神经的各种炎性病变，是青中年人最易罹患的致盲性视神经疾病。关于病因,目前认为原发性或特发性脱髓鞘性视神经炎是临床最常见类型，感染及自身免疫性因素则少于特发性视神经炎[1]。对于视神经炎，国外学者多认为炎性脱髓鞘为其主要的发病机制。中华医学会视神经炎诊断和治疗专家共识中，对非感染性视神经炎急性期推荐以大剂量糖皮质激素冲击治疗为主[2]，国内外也有文献报告，对于典型的视神经炎，激素冲击治疗后视功能显著改善[3]。但对非典型视神经炎的临床报道较少见，缺乏大数据的临床观察，在激素冲击疗法无效的情况下，目前暂无有依据的有效临床治疗方案，且有研究表明，应用激素治疗视神经炎易并发视神经萎缩，有致使视功能难以恢复的可能[4]。本病例患者右眼视力急剧下降，同时伴有色觉异常及眼球转动痛病史，视野检查可见中心暗点及周围视野缩小，而眼底及眼底血管造影未见明显异常，常与前部缺血性视神经病变相鉴别，后者表现为眼底视盘水肿充血，视盘周围可见线状出血，视野可见与生理盲点相连的弓形或扇形缺损，与视盘的改变部位相对应，多无眼球转动痛及中心暗点，由此可诊断。且经神经内科会诊，行颅脑、脊椎磁共振等中枢神经系统相关的检查，排除了多发性硬化、视神经脊髓炎等其他中枢神经系统脱髓鞘疾病的可能；行病原体及免疫学检查也排除了与感染性相关的视神经炎和自身免疫性相关的视神经炎。患者发病3 d 后即到医院求治，而糖皮质激素冲击治疗后无果，可能是治疗过程中激素冲击剂量不足，或该患者对激素不敏感。

中医称之为“目系暴盲”，该病名首见于曾庆华主编《中医眼科学》[5]，其将视神经炎归于“目系暴盲”范畴。《审视瑶函·暴盲》[6]云：“此症谓目平素别无他症，外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也。其故有三：曰阴孤，曰阳寡，曰神离，乃闭塞关格之病。”现代医家对于本病的认识皆有不同，陈宪民[7]认为视神经炎可按肝气、肝火、肝血、肝阴来辨证；史永春等[8]将视神经炎从肝气郁结、肾虚肝郁、气血两虚三型进行辨证；余佩钟等[9]认为本病多由体力、目力的过度疲劳以致气血耗伤，阴津亏损，心火上炎，从而目失所养，视物模糊；牛文芳[10]认为视神经炎多因气机郁滞，目系郁闭所致。笔者认为视神经炎的发病原因多由情志因素引起，与肝的疏泄功能正常与否密切相关，肝失疏泄，气血运行不畅，目窍失养；肝郁日久化火，肝火上炎，灼伤津液，阴精不足，目失所养；肝郁乘脾，脾失运化，气血津液运行失常，而致目系失养皆为其病机。所以，情志不畅，肝气郁结，气血阴阳失衡，目系失养发为本病。

本病例患者平素有心情郁结，口苦，心悸气短，畏寒等症状，结合患者舌红苔白腻，脉弦沉弱等，辨证为气滞痰阻证。肝失调达，气机郁闭，郁久化火，火邪伤阴，凝聚为痰，痰气互结瘀阻目系故而发为本病。治以疏肝理气通窍，化痰活血通络，方选通窍明目汤合化坚二陈汤加减，方中柴胡疏肝理气，石菖蒲开窍化痰，陈皮理气化痰，僵蚕、全蝎通络散结，当归、川芎活血补血，地黄滋阴清热，黄芪补气升阳，丹参活血祛瘀，后方基于理气活血通络的原则，随症加减。通窍明目汤有改善眼底局部微循环，增加视神经、视网膜血供，恢复尚未完全损坏的视神经的功能，发挥提高视力、改善视野的作用[11]；化坚二陈汤有助脾运化，化痰通络的功效。针刺取穴以“窍明穴”、球后穴为主穴，“窍明穴”取自人体大脑枕部皮质层视觉中枢对应的头皮投影区域，能增强视觉中枢的功能[12]，笔者认为“球后穴”连目系，目系直连足厥阴肝经，患者素有心情抑郁，肝气不舒，针刺“球后穴”有疏解肝气，治疗目系疾患的作用，对于激发恢复视神经的功能有显著的效果。配以睛明、百会、四神聪、攒竹、太阳、风池、风府、大椎、肝俞、脾俞、三阴交、光明、行间、涌泉等穴，取肝经、胆经的穴位以疏肝理气，联络肝胆气血；脾经的穴位以健脾利湿，滋阴清热，运化气血津液；其他穴位为辨证取穴，疏通经络，推动气机。针刺联合通窍明目汤合化坚二陈汤共奏疏肝解郁，化痰通络明目的奇效。

中医针药并用治疗该病例，辨证准确，从其症状、舌脉辨证施治，改善了患者的肝郁体质，调畅全身气机，使五脏六腑之精气皆上注于目，恢复其视力。中医针药合用的治疗方法有改善眼底微循环、增加视神经血供以及减轻视神经炎性反应的作用，还能减少长期大剂量使用糖皮质激素导致的副作用和并发症。研究表明，针刺联合中药可能还具有调控miRNA，激活STAT3 信号通路，延缓神经元的凋亡，从而达到修复和保护视神经的作用[13-14]，这需要日后进一步实验研究和临床观察。现代医学治疗视神经炎除了激素治疗之外，缺乏更有疗效的药物，视力提高有限，如采用中医辨证论治的治疗思路，联合针药并用的方法，能提高患者视力，扩大视野，改善其生活质量。针药并用治疗视神经炎的方法，在临床上具有明显的的优势，也为今后治疗非典型视神经炎提供一种新的思路与借鉴。