陆芝兰运用疏肝清热、软坚散结法治疗Graves 眼病经验

申雨萍，陆芝兰

Graves 眼病(Graves ophthalmopathy,GO)与甲状腺密切相关，是一种常见的器官特异性自身免疫性疾病。作为Graves 病最常见的甲状腺外的表达，其发生率约占Graves 病的25%～50%，且80%～90%的患者伴随甲状腺功能亢进[1]，以内分泌和眼眶病为主。Graves 眼病可分为非浸润性突眼和浸润性突眼两类，其主要临床表现包括眼球突出、眼球活动受限、睑裂增宽、眼睑退缩、眼睑水肿、暴露性角膜炎、压迫性视神经病变等，导致容貌外观受损。3%～5%的患者可出现严重的眼病甚至失明，严重影响患者日常生活[2]。陆芝兰教授（以下简称“陆老师”）从事甲状腺临床研究工作20 余年，治疗过大量Graves眼病患者，对Graves 眼病中医治疗有自己独到的见解，现将陆老师治疗Graves 眼病经验介绍如下。

1 病因病机

Graves 眼病属于中医“鹘眼凝睛”“状如鱼胞”“鱼睛不夜”“目珠突出”“神目自胀”及“胞胀如杯”的范畴[3]。本病病因多与先天禀赋不足，情志损伤，饮食劳倦，环境因素密切相关[4-6]，尤其情志损伤是本病重要病因。《诸病源候论》[7]记载：“目是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚，上液之道，肝之外候，凡人风热痰饮渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出。”《难经》[8]中也指出：“肝气通于目，目和则知五色矣”，故中医认为本病发病与肝密切相关。长期抑郁、忧思，导致肝气郁结，气郁化火，肝火循经上行目系，随着病情的进展，肝木乘土，导致脾失健运，聚湿生痰，痰湿停聚，目珠不养；再者肝气郁滞，气行不畅，无以推动血行，导致瘀血阻滞目系发为本病。综上，本病病位在肝，火、痰、瘀是本病的主要病理因素。本虚标实，虚实夹杂是本病的病理特点。故陆老师认为Graves 眼病以肝火旺盛证在临床较为普遍，且以女性患者最为多见，亦与情志起病相关。因此，恢复肝气的条达舒畅是该病的治疗要点[9]。

2 治则治法及经验方

2.1 治则治法

根据上述病因病机，在治疗上陆老师认为应采用疏肝清热、软坚散结之法，最终以达到阴阳平衡、气血调和的目的。

2.2 经验方

陆老师自拟平突方：生地黄15 g，赤芍15 g，浙贝母12 g，三棱6 g，莪术6 g，穿山甲5 g，红花10 g，柴胡12 g，郁金20 g，女贞子15 g，陈皮10 g，川芎10 g，三七粉3 g，甘草5 g。方中生地黄清热生津、滋阴养血，赤芍清热凉血、活血祛瘀，浙贝母清热化痰、散结消痈，共为君药；穿山甲、三七粉活血化瘀、软坚散结，柴胡、郁金疏肝解郁，四者合为臣药；三棱、莪术、红花破血行气、活血祛瘀，陈皮理气健脾，女贞子滋补肝肾，川芎活血行气，共为佐药；甘草调和诸药，是为使药。清代张锡纯《医学衷中参西录》[10]中记载：“穿山甲味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，血凝血聚为病，皆能开之。”穿山甲的这一特性正好符合本病的治疗方向，与陆老师组方用意不谋而合，且穿山甲的用药剂量在一定程度上也影响患者治疗效果。方中柴胡、浙贝母亦有其精妙独到之处。柴胡，味苦、辛，尤善调达肝气，归肝、胆二经，其主要功效是解表退热，疏肝解郁，升举阳气，厥阴引经药也。《本草纲目》[11]载:“治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛、眩晕，目昏、赤痛障翳……”。浙贝母味苦，性寒，归肺、心二经，其主要功效是清热化痰，散结消痈。《本草正》[12]载:“大治肺痈肺萎……最降痰气，善开郁结，止疼痛，消胀满，清肝火，明耳目。”可见浙贝母不仅具有降气化痰之功而且还可清肝火，解热毒，是肝经的特效药物，且符合突眼的病机关键。

穿山甲是陆老师在自拟平突方中的点睛之笔，多年临床经验总结显示穿山甲软坚散结在全方中起重要作用。且据临床观察发现，穿山甲最佳剂量为3～5 g，剂量过小则穿山甲软坚散结之力不足，剂量过大则患者经济压力过大且药效并不会成倍增加。在临证加减上，陆老师认为肝肾同源，本病病位在肝，终可累及肾脏，可加枸杞子、熟地黄滋养肝肾；若情志抑郁甚且心神不宁，可加川楝子疏肝泄热、酸枣仁宁心定志；若双眼突出、眼胀明显，可加牡蛎、夏枯草加强软坚散结之功；若热象明显，可加黄芩、栀子清热泻火。

3 典型病案

案例1 苏某，女，20 岁。因“双眼突出1 年，加重3 个月”于2018 年9 月11 日就诊。既往甲状腺功能亢进症病史1 年，规律口服甲巯咪唑片及盐酸普萘洛尔片等药物治疗，近1 年来规律复查，遵医嘱用药。3 个月前自觉双眼突出较前加重，向上看时前额皮肤不能皱起，遂来诊。就诊时症见：双眼突出，眼裂增宽，上眼睑挛缩，向下看时上眼睑的下垂落后于眼球，看近物时两眼内侧聚合不良，向上看时前额皮肤不能皱起，无明显眼干涩肿胀、畏光流泪，口干口苦，心烦焦躁，胸胁胀满不舒，性格急躁，无明显出汗，纳食可，夜寐安，大便调，小便色黄。舌红，苔薄黄，脉细数。查体：P 92 次/分，BP 115/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双眼突出（右眼突出17 mm，左眼突出16.5 mm，眶距为102 mm），甲状腺Ⅰ度肿大，双手平拳试验（-），心肺可，双下肢无明显水肿。甲功三项：促甲状腺激素（TSH）＜0.01 μIU/ml，血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）＞30.25 pg/ml，血清游离甲状腺素（FT4）48.92 ng/dl；抗甲状腺过氧化酶抗体（TpoAB）305.91 IU/ml；抗甲状腺球蛋白抗体（TGAB）6.08 IU/ml；血常规、肝肾功能均正常。西医诊断：Graves 病，Graves 眼病1 级；中医诊断：瘿病，鹘眼凝睛（肝火旺盛证）。治以疏肝清热、软坚散结为法。方用自拟平突方加减，15 剂，每日1 剂，水煎，早晚2次温服；予甲巯咪唑片10 mg，每日1 次口服；盐酸普萘洛尔片10 mg，每日3 次口服。嘱患者避风寒、低碘饮食及半个月之后复查。

二诊（10 月11 日）：患者双眼突出较前减轻，眼裂增宽，上眼睑挛缩，向上看时前额皮肤能皱起，无明显口干口苦、心烦焦躁，胸胁胀满不舒较前好转，纳食可，夜寐安，舌红，苔薄黄，脉细。查体，P 88 次/分，双眼突出（右眼突出16.5 mm，左眼突出16 mm，眶距为102 mm），继原方，15 剂，用法同前。

三诊（11 月11 日）：患者诉双眼突出较前明显改善，复查甲功三项TSH 0.01 μIU/ml，FT 3 5.28 pg/ml，FT4 2.15 ng/dl，治法同前。

为了巩固临床疗效，在自拟平突方基础上，根据患者症状改变进行加减，持续治疗半年余，患者病情稳定，症状较前明显改善。

按语：患者青年女性，气郁不舒，日久化火，肝火旺盛，则性格急躁、胸胁胀满不舒；肝火旺盛，灼烧津液，炼液成痰，痰瘀交结，故见双眼突出。方用自拟平突方加减，达疏肝清热、软坚散结之效。15 剂后，患者诸症皆缓，且未出现新的不适症状，予以原方继进。患者三诊时，双眼突出症状较前明显缓解，余症皆消，继续予以原方巩固疗程。患者坚持治疗近半年时间，规律服药，定期复查甲状腺功能，双眼突出症状明显缓解。

案例2 李某，女，35 岁。因“双眼肿胀半年，加重1 月”于2018 年11 月15 日就诊。半年前因“怕热多汗、双眼肿胀”确诊为“甲状腺功能亢进症”，口服丙硫氧嘧啶片、百令胶囊及盐酸普萘洛尔片等药物治疗，半年来未规律进行治疗。自诉近期工作与生活压力大，心情抑郁，1 个月前自觉双眼肿胀加重，就诊时症见：双眼突出，眼干涩肿胀，畏光流泪，眼睑肥厚、能闭合，眼内异物感，口干口苦，心烦焦躁，胸胁胀满不舒，无明显出汗，纳可，夜寐欠安，大便调，小便色黄。舌红，苔薄黄，脉细数。查体：P 90 次/分，BP 120/70 mm Hg，双眼突出（右眼突出20 mm，左眼突出19 mm，眶距为105 mm），甲状腺I 度肿大，双手平拳试验（-），心肺可，双下肢无明显水肿。甲功三项：TSH＜0.01 μIU/ml，FT3＞46.08 pg/ml，FT4 51.5 ng/dl；TpoAB 265.19 IU/ml；TGAB 5.03 IU/ml；血常规、肝肾功能均正常。眼部CT 示：眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移。西医诊断：Graves 病，Graves 眼病4 级；中医诊断：瘿病，鹘眼凝睛（肝火旺盛证）。治以疏肝清热、软坚散结为法，方用自拟平突方加减，15 剂，每日1 剂，水煎，早晚2 次温服；予丙硫氧嘧啶片50 mg，每日3 次口服；盐酸普萘洛尔片10 mg，每3 次口服。嘱患者避风寒、低碘饮食及半个月之后复查。

二诊（12 月1 日）：患者双眼突出，眼干涩肿胀较前缓解，畏光流泪，眼睑闭合，无明显口干口苦、心烦焦躁，胸胁胀满不舒较前好转，纳食可，夜寐欠安，舌红，苔薄黄，脉细。查体，P 85 次/分，双眼突出（右眼突出18 mm，左眼突出17 mm，眶距为105 mm），继原方加酸枣仁20 g 益肝滋阴、安神定志，15 剂，用法同前。

三诊（12 月16 日）：患者诉无明显眼胀感，双眼突出较前明显缓解，复查甲功三项TSH 0.01 μIU/ml，FT3 7.03 pg/ml，FT4 1.85 ng/dl，治法同前。

为了巩固临床疗效，在自拟平突方基础上，根据患者症状改变进行加减，再持续治疗半年余，患者病情稳定，症状较前明显改善。

按语：患者以双眼肿胀半年，加重1 个月为主症，中年女性，长期工作及生活压力较大，抑郁、忧思导致肝气郁结，气郁化火，肝火循经上行目系，随着病情的进展，肝木乘土，导致脾失健运，聚湿生痰，痰湿停聚，目珠不养，故双眼肿胀、眼睑肥厚，再者肝气郁滞，气行不畅，无以推动血行，导致瘀血阻滞目系发为本病。故辨病为瘿病、鹘眼凝睛，辨证为肝火旺盛证。方用自拟平突方加减，以疏肝清热、软坚散结。原方15 剂后，患者仍感胸胁胀满不舒、夜寐欠安，故在原方基础上加用酸枣仁15 g 益肝滋阴、安神定志。患者三诊时，双眼突出症状较前明显缓解，余症皆消，继续予以原方巩固疗程。

4 小结

目前Graves 眼病治疗方法仍以糖皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗、生长抑素治疗、放射性核素云克治疗、靶向治疗及球后放疗等为主[13]，其有一定的治疗效果，但无法根治，毒副作用、风险较大且病情易反复。因此，团队另辟蹊径，从整体观念出发，运用中医药治疗，在抗甲状腺药物治疗基础上，予以自拟平突方治疗Graves 眼病效果显著，毒副作用较小，能明显改善患者临床症状，减轻患者痛苦及精神压力。但本方亦有其局限性，对于Graves 眼病5～6 级的患者，疗效虽不明显，但可以减轻患者一部分痛苦。自拟平突方治疗Graves 眼病有其独特的优势，为治疗Graves 眼病提供了新的治疗思路及方向，值得在临床上推广。