浅析黄斑属脾

蒋鹏飞，彭俊，彭清华1,

黄斑处于人眼的光学中心，眼睛所注视的目标投影于黄斑区的中心凹处，是视力最敏锐的地方[1]。若黄斑出现病变，如黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性等，视力就会迅速下降。五行、五脏理论贯穿中医，各器官均有五脏划分，内眼也应当有五脏归属。在“五轮学说”中，眼内归于水轮，内应于肾，但眼底范围较大，黄斑部病变与视盘等视网膜其他区域病变存在明显不同，故应在水轮的基础上将眼底视网膜进行细分。陈达夫教授提出眼科六经辨证，重视内眼辨证，首倡“视网膜黄斑应属脾脏的精华”。李传课教授重视全身症状辨证及视网膜病征辨证，认为黄斑属脾[2]。许多学者也在临床证实了黄斑疾病应当从脾论治的理论。本文从多种角度对黄斑属脾进行了论证，现浅述如下。

1 生理上，黄斑与脾密切相关

黄斑居视网膜中央，“五轮学说”认为，瞳神属肾，瞳神内组织统归水轮，即黄斑亦归肾水，故黄斑病变多责之于肾脏的盛衰。陈达夫教授根据《素问·金匮真言论》[3]中“中央黄色入通于脾”的理论，创立了内眼辨证。他认为眼底黄斑部位于视网膜的中心，属足太阴脾经[4]。王明芳[5]在长期的临床实践中发现原有的“五轮学说”已无法系统解释诸多复杂的眼科疾病，倡导陈达夫先生的“内眼组织与脏腑经络相属学说”，也认为黄斑属足太阴脾经。黄斑是目中神光发越的源泉[6]，黄斑能否明视万物，全赖精气充养，而后天之精气，主要由脾来化生。脾胃居于中焦，吐故纳新，运化有序，气血津液，生化无穷，黄斑得养，神光充沛而不病。《素问·阴阳应象大论》[3]云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，在色为黄”。中医眼科学者们也对其进行了大量的理论研究与临床实践，黄斑病变从脾论治已经被临床广泛认可和应用。由此认为，黄斑应归属于脾。

《黄帝内经》认为脾属中土，主运化水谷，为气血生化之源、后天之本。《兰室秘藏》[7]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”突出了眼有赖脾之精气的供养。脾主升清，能将精微物质升运于目，即谓“清阳出上窍”。脾气统血，血养目窍，脉为血之府，诸脉皆属于目，目得血而能视，而血液之所以运行于脉络之中不能外溢，有赖脾气的统摄。

2 病理上，黄斑疾病从脾论治

常见的黄斑部病理改变有黄斑水肿、黄斑渗出、黄斑出血等，与脾的运化功能失常密切相关。《素问·至真要大论》[3]曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。不仅内科杂证的水肿属于脾，借助于现代诊疗设备，可以清晰地看到黄斑部的水肿、渗出，属中医“肿”的范畴，亦属于脾。脾气虚弱，健运失司，水谷精微无以运化传输，清气不升，浊气不降，水湿停聚而成痰饮。脾气虚弱是黄斑病变的发病基础，水湿内生、痰瘀互结是其基本的病理改变[8-10]。痰饮停滞在眼底，又因气虚无力推动血液运行而致血瘀，在眼底可表现为黄斑萎缩、瘢痕、水肿、渗出等病变，气虚则水谷精微不能上养于目，目失所养则视力下降。脾失健运，湿热内蕴，水湿上泛，积聚于眼底，热灼津液，炼液为痰则为渗出；热迫血行，血溢络外则出血。于晓林等[11]收集了191 例（共263 只眼）黄斑部疾病患者，对其进行辨证分析，发现证型以脾气虚弱为主者占总数的50.25%。

常见的黄斑病变有黄斑囊样水肿、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、高度近视黄斑病变等，均属中医眼科“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”“暴盲”等范畴[12]。脾气虚弱以致运血乏力，视网膜失其濡养而视网膜脉络膜为自救，发生眼底血络丛生，变为新生血管，极易造成黄斑区出血。视网膜新生血管形成是这些疾病常见的严重表现，现代医学认为新生血管是大部分黄斑病变发展到一定阶段出现的症状[13]，因组织缺氧引起。而缺血缺氧在中医学理论中与脾虚气弱密切相关。孙化萍等[14]认为黄斑变性引起的眼底新生血管的本质病机是虚证所致，且以脾虚最为多见。关国华[15]亦认为黄斑变性主要因脾气虚所致，在临床上治疗本病常以调理气血、利湿化浊为主。沈潜[16]认为黄斑部疾病的主要病理变化是脉络膜血管与视网膜脉络膜屏障的改变，对黄斑部疾病进行荧光素眼底血管造影（Fluorescein fundus angiography，FFA），发现脾虚病例荧光渗漏阳性率高，眼底症状以水肿为主。

常见的黄斑病变证型有脾气虚弱证、脾虚水湿停聚证、脾虚气不摄血证、气血两虚证、脾虚痰瘀互结证等。脾气虚弱者，眼底多表现为黄斑部水肿、渗出、出血或玻璃膜疣等；脾虚水湿停聚者，眼底多表现为黄斑水肿、渗出等；脾虚气不摄血者，眼底多表现为黄斑区出血；气血两虚者，眼底多表现为黄斑部萎缩、变性；脾虚痰瘀互结者，眼底多表现为黄斑有白色或灰白色病变，边缘模糊，有出血或新生血管。尽管黄斑病变证型多与脾相关，但临床也有其他证型可见，如肝肾不足、气滞血瘀型等。

2.1 黄斑水肿

魏伟[17]认为脾气虚弱、脾失健运导致的本虚标实之证是黄斑水肿的主要原因，在黄斑水肿的治疗上，多从脾论治，采用健脾益气之法，佐以利水消肿[18]常收到满意效果。

2.2 黄斑变性

年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degeneration，AMD），亦称年龄相关性黄斑变性，该病对老年人的视力损害严重，年龄越大，发病率越高[19]。王明芳教授[20]认为AMD 病程之初，多因脾胃虚弱，精气生化乏源，气血不能上承于目，以致黄斑失养，黄斑色素紊乱，中心凹反光消失。脾虚运化功能失常则水湿痰浊之邪内生，上犯目窍则视物昏蒙不清。因此，治疗AMD 首当顾护脾胃。对AMD 脾虚湿困证以三仁汤加减（薏苡仁30 g，豆蔻、苦杏仁、木通、浙贝母、炒山楂、法半夏、郁金各15 g）；脾虚湿热证以三妙散加夏枯草10 g，泽泻、猪苓各15 g，茯苓20 g；脾胃气虚者以四君子汤加减（泡参、山药各30 g，茯苓、炒山楂、鸡内金、炒麦芽各15 g，白术10 g）；脾胃虚寒者以附子理中汤加减（制附子、干姜、郁金、砂仁、白豆蔻、白术各10 g，吴茱萸、益智仁各20 g，人参、白芍各15 g，甘草3 g）。

有学者[21]对参苓白术散治疗脾虚湿困型AMD进行了临床观察，纳入了40 例患者，共63 只眼，分为治疗组（20 例）与对照组（20 例），治疗组给予中药方剂参苓白术散加减口服，对照组给予西药维生素E 胶丸、维生素C 片、肌苷片口服，疗程8 周，对两种治疗方法在治疗前后进行视力、眼底检查、中医证候以及生存质量等方面的观察分析，结果发现治疗组与对照组在中医证候方面差异有统计学意义，说明参苓白术散对改善AMD 患者中医证候有优势。

周季家[22]观察了158 例脾虚湿困证AMD 患者，其中治疗组80 例，对照组78 例，对照组以丹参酮注射液、银杏达莫注射液、止血口服液等为主要治疗药物，治疗组在对照组用药的基础上加用三仁汤加减。两组治疗前后的视力差值、眼底体征、中医症状等方面比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明三仁汤治疗脾虚湿困证AMD 效果较好。

2.3 高度近视黄斑病变

《证治准绳》[23]记载“能近视不能远视者，阳气不足，阴气有余，乃气虚而血盛也。”邹菊生[24]认为高度近视黄斑病变主要病机为脾胃虚弱，近视多为脾虚之体，而高度近视尤甚，故脾虚为高度近视黄斑病变之本质，治疗上常从脾论治，将高度近视黄斑病变分为脾虚肝郁证与肝脾积热证，脾虚肝郁证治以柔肝健脾，滋肾明目，主方：柴胡6 g、当归12 g、白芍15 g、炙甘草6 g、白术9 g、茯苓12 g、泽泻12 g、枸杞子12 g、黄精12 g、何首乌12 g；肝脾积热证治以和营清肝，滋肾活血，主方：生地黄12 g、当归12 g、玄参12 g、金银花12 g、蒲公英30 g、甘草6 g、枸杞子12 g、黄精12 g、何首乌12 g、丹参12 g、地龙12 g。

2.4 特发性脉络膜新生血管

特发性脉络膜新生血管，以往称为“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”，本病的主要病理特点为脉络膜起源的新生血管侵入视网膜导致黄斑出血和渗出。脾气虚弱，以致行血无力、摄血无源，视网膜失却濡养，发生眼底血络丛生，变为新生血管。因此，特发性脉络膜新生血管可以考虑从脾而治。有研究表明患者口服中药健脾化浊方，在治疗1 周、1 个月、3 个月、6 个月后进行复查，发现视力提高逐步增加，到治疗3 个月时不再增加，治疗1 个月后黄斑出血、渗出明显减少，且眼底荧光素渗漏的减少与眼底渗出出血的吸收、视力的提高成正比[17]。

2.5 黄斑出血

彭清华[25-27]认为各种原因所致的黄斑出血，均与水有关，可以从水治血，提出“活血利水”法，在活血化瘀中药的基础上加用健脾利水中药，脾气充足，发挥推动血液运行作用，可加快黄斑部血液循环，促进瘀血吸收[28]。

2.6 中心性浆液性视网膜病变

中心性浆液性视网膜病变（Central serous chorioretinopathy，CSC），又称中心性浆液性脉络膜视网膜病变，简称“中浆”，是发生在黄斑部及其附近视网膜神经上皮层或/和色素上皮的局限性浆液性浅脱离，多发于中青年人，有精神紧张、过度劳累史则更易发本病[29]。常单眼发病，以视物昏朦、视物变形、视物变色、眼前灰黄暗影、眼底黄斑部视网膜黄白色点状渗出、水肿或出血为特征，属中医“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视直如曲”“视正反斜”“视惑”等眼病范畴。虽预后较好，但易复发。本病与脾密切相关，脾主运化水湿，《素问·厥论》[3]曰：“脾主为胃行其津液也。”若脾气虚弱，不能运化水湿，水湿潴留，或聚而成痰，痰瘀郁滞，引起眼底黄斑部渗出、水肿，发为本病。众多学者从脾论治CSC，均取得较好效果。

曹兴伟等[30]观察61 例CSC 患者，分为研究组与对照组，研究组口服实脾饮加减，对照组口服甲钴胺片，结果发现总有效率、视力水平、黄斑区视网膜隆起高度等指标研究组均优于对照组（P＜0.05）；孙晓艳[31]以温阳健脾中药治疗急性CSC，亦收到满意效果。也有学者[32-34]以四苓散、五苓散等健脾利水方剂治疗CSC，在视力恢复、黄斑水肿厚度、FFA 荧光渗漏面积等方面均优于对照组，说明从脾论治CSC 不仅在理论上可行，其临床疗效也较好。

3 小结

脾为后天之本，主运化，可将精微物质上输于黄斑部，又可统摄水液，使黄斑发挥正常的生理功能。脾的功能失常会导致黄斑部疾病的发生，从脾论治黄斑部疾病可以取得较好疗效。中医学在辨证治疗上既重视整体观，也重视微观局部的辨证治疗。将黄斑归属于脾，对视网膜进行细致的脏腑归属划分，更能使眼底病的治疗有的放矢。“黄斑属脾”理论为指导临床辨证和治疗黄斑部疾病提供了新的思路。我们应灵活掌握其中要旨，不断丰富其内涵，以更好的指导临床。