中药灌肠治疗便秘的研究进展

2020-01-11叶君荣肖爱祥戴莲娣李思珏钟善娇

中医外治杂志 2020年3期

叶君荣，张辛，肖爱祥*，戴莲娣，李思珏，钟善娇

(1.广东省广州市惠爱医院护理部，广东广州 510370；2.广东省广州市惠爱医院中医二区，广东广州 510370；3.广州医科大学附属第二医院胃肠外科，广东广州 510260)

便秘是指大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病症[1]。随着社会老龄化、生活节奏及饮食习惯的改变，便秘的发病率逐年增加，已成为临床中常见疾病，严重影响现代人的生活质量。通过流行病学调查，我国成年人便秘发病率约为3 %～17 %[2]。慢性便秘的危害不仅包括症状本身，其诱发的急性心脑血管意外可直接增加疾病相关死亡率[3]。

对于便秘，目前西医常用的通便方法如口服缓泻剂、开塞露通便、肥皂水灌肠等均有刺激性大、危险性高、效果不佳等弊端。而中药灌肠治疗便秘的效果显著，近年来仍在不断发展完善。笔者通过查阅文献，对中药保留灌肠治疗便秘的方法、其效果的影响因素及改进措施进行综述，以期为临床预防与治疗患者便秘提供参考依据。

1 治疗便秘的方法

1.1 辨证分型治便秘

中医药保留灌肠治疗慢性便秘主要是在辨证论治指导下，通过整体调节，避免因长期应用泻下药物造成肠壁神经丛的不可逆损伤及顽固性便秘的发生[4]。钱宗刚[5]以《中药新药临床研究指导原则》的便秘证型为标准[6]，将患者分为热秘32例，冷秘10例，气秘16例，虚秘22例，分别予以相应中药保留灌肠，隔日1次。20 d后结果显示:热秘、冷秘、气秘、虚秘有效率分别为为100 %、60 %、100 %、72 %，治疗组总有效率 87 %，疗效明显优于对照组(口服麻仁软胶囊，每次2粒，每日1次，有效率为66 %)。该研究表明了中医药保留灌肠能发挥中药的优势，达到标本兼治的作用。刘静[4]也发现在治疗老年便秘方面，中药保留灌肠明显优于开塞露灌肠(治疗组总有效率92 %，对照组总有效率76 %)，这与唐梅方等[7]的研究结果一致。吴辉等[8]则在研究中辨证使用冷中药汤剂(0 ℃)保留灌肠，达到退热通便、辅助治疗肺部感染的目的，有事半功倍之效。

1.2 重视调理脏腑功能

中医重视辨证论治及整体观。薄存霞等[9]以中药处方:黄芪30 g，当归15 g，桃仁10 g，生白术30 g，肉苁蓉30 g，枳实10 g行中药保留灌肠，总有效率100 %，疗效明显优于对照组(开塞露肛门注入)。特别是痊愈率显著提高，而开塞露通过刺激肠壁引起排便反射来协助排便，通常短期有效，但不能够预防便秘复发，治标不治本。

1.3 缩短排便时间，避免诱发并发症

便秘不仅给患者带来痛苦，同时可因用力排便而诱发各种严重并发症，甚至危及生命。王利群等[10]借鉴药物直接作用局部药效更佳的原理，采用单味芒硝液灌肠治疗便秘，通过不同剂量芒硝灌肠发现：芒硝液大剂量(30 g)灌肠，在灌肠21 min内，排便率达100 %，且通便效果明显优于肥皂液灌肠。研究者还发现，虽然单味芒硝液灌肠与大黄芒硝液口服通便疗效相当，但在排便时间上却有显著差异。另外，由于芒硝口感不佳，口服多有恶心等不适反应，也增加了患者的痛苦。宋雪梅[11]的临床实践也表明，相对0.15 %的肥皂水灌肠，30 g中药芒硝液灌肠效果更为明显，同时还能够达到快速通便的目的。随着芒硝使用剂量的逐渐增加，通便的效果就会更加明显，同时灌肠后会明显缩短患者的排便时间。

1.4 治疗药物不良反应所致便秘

张传霞[12]运用中药灌肠法治疗阿片性便秘(中医辨证为阴液亏虚)，能改善患者症状，疗效显著。而西医则通过促进胃肠蠕动以拮抗阿片受体的不良反应，引起不同程度腹痛，增加患者痛苦。

中药灌肠疗法由于是将药物直接接触病灶，所以药物可以充分发挥其药效，同时又减少了某些口服药物对肝脏及胃肠道的影响。周倩妹[13]在系统评价中纳入15篇文献的研究结果，表明中药灌肠疗法能有效改善临床各型便秘，提高了治疗的总有效率。中药保留灌肠是在直肠直接给药，起效快，有助于提高患者的治疗信心，同时由于其生物利用度高，既有局部治疗作用，又能起到整体治疗作用[14]。

2 灌肠效果的影响因素与改进措施

保留灌肠是利用肠粘膜直接吸收药物而达到治疗目的。灌肠液在肠腔内保留时间越长，则保留灌肠效果越佳[15]。有研究表明，灌肠液在肠道内存留2 h才能达到治疗效果，6 h以上效果最好[16]。

然而在临床护理工作中，按常规方法进行保留灌肠，患者往往不能耐受，出现腹胀、便意或灌肠液外流等现象，导致灌肠被迫中断；或主诉肛门坠胀不适；或出现灌肠液难以保留的情况，灌肠效果不理想。因此如何减少保留灌肠操作过程中对肠道的刺激，最大限度延长灌肠液在肠道内的保留时间，成为研究的重点。

2.1 灌肠液温度

护理学教材中保留灌肠的温度在38 ℃左右[17]。杨英等[18]针对不同患者体温的差异，测得病人直肠温度值加1 ℃～2 ℃来确定中药灌肠液的温度。结果：中药灌肠液在病人肠道内的保留时间比传统方法明显延长。因此准确控制灌肠液的温度可延长灌肠液在患者肠道内的保留时间，从而提高保留灌肠的治疗效果。

2.2 药液用量

肠道是肌性器官，对压力反应敏感。直肠壁内的感受器对压力刺激具有一定的阈值[19]，当药液在直肠内积聚150 mL～200 mL，直肠内压力>7.3 kPa时，直肠壁感受器即产生兴奋[20]，通过神经反射立即产生便意，引起排便反射。临床中，灌肠液量每次不宜超过200 mL。庄小燕[21]采用100 mL药液灌肠在减少药物外溢、延长药液保留时间方面的效果优于150ml药液灌肠，分析其原因，可能与少量药液灌肠减少肠腔压力和直肠壁感受器兴奋有关。

2.3 灌肠的时间

保留灌肠操作尽量避免在16:00～20:00期间进行，以免饭后肠蠕动频率增高幅度增大影响灌肠液保留时间，最好选择晚上睡前30 min进行[18]。

2.4 插管长度

正常情况下，直肠位于盆腔内，全长约12 cm～15 cm，有两个弯曲。传统的保留灌肠，深度只达到10 cm～15 cm，当灌肠液进入直肠后，对肠壁产生压力性刺激，引起压力感受器兴奋，通过神经传导，肛门内外括约肌舒张，使灌肠液溢出体外。经研究发现，当灌肠器插入20 cm以上时，其灌肠器所达位置在乙状结肠内，因其容量较大，单位时间内灌肠液流入直肠的容量减少，避免了液体直接进入直肠而刺激直肠引起排便反射，对肛门括约肌的刺激强度减少，肛门坠胀感明显减轻，液体在肠内保留时间相应延长。因此如果不是治疗直肠疾患，灌肠器插入深度以25 cm～35 cm为宜。但要注意选择柔软、细小的橡胶管作灌肠器，以减少刺激或避免损伤肠黏膜[22]。

2.5 灌肠方式

灌肠导致直肠损伤是临床上较常见的并发症[23]，余昌勇[24]经过研究发现，改良灌肠法相比传统灌肠法能有效降低直肠损伤的发生率。其实施要点：患者头低足高左侧卧位，灌肠器插入2 cm后，先注入灌肠液10 mL～20 mL，再缓慢插入至10 cm处。而直肠指诊引导灌肠法成功率高，对特殊患者更安全有效。其不足之处是对肛门刺激较大。实施要点：先作直肠指诊，了解直肠走形及内容物情况。左手持灌肠器，同右手食指分别或一并进入直肠，根据指诊情况随时调整灌肠器头端方向(重点是距肛缘5 cm的直肠下横襞)，缓慢插入至10 cm处。如遇插入不畅时，可打开调节器，放少许灌肠液润滑肠道，也可采取进二退一的方法，防止导管在肠道内打折[4]。

2.6 灌肠器的改良

梁丽贞等[25]对灌肠方法加以改进，灌肠管选用16 F一次性橡胶导尿管，将50 mL甘油注射器分离针栓后与橡皮导尿管连接排气，橡胶导尿管插入肛门30 cm，再把灌肠液缓慢直接倒入空针内，利用外界气压作用使灌肠液流入结肠内。结果显示：相比常规灌肠法，改进组灌肠液在肠道保留时间显著延长，治疗便秘总有效率明显提高。言芳[26]也同样认为一次性导尿管管径小，光滑、柔软，在插管时对肛门和肠壁的刺激性小，可减轻患者紧张、恐惧心理。陈长香等[27]则发现应用导尿管替代灌肠器，因其管腔细，前端圆滑，刺激性小，可以增加插管长度加以改变体位，利于药液充分到达结肠各部，减少痛苦，减轻便意。

2.7 特殊仪器的应用

传统的吊袋灌肠治疗时，患者需卧床，取侧卧位，由于插入深度有限，液量少，温度、流速不易控制，且对肠黏膜刺激性大，使患者易产生便意。灌肠过程中患者多有不适，耐受性差，治疗效果不理想，便秘改善难以持久。近年来，临床上出现了很多新型仪器，在规避传统方式的缺点的基础上更有彻底治疗便秘症状、建立意识性反射[28]、恢复排便功能的优势[29]。

唐伟等[30]采用结肠灌注机中药灌肠治疗慢性便秘，在治愈率、总有效率上虽无明显优势，但复发率明显优于普通通便剂。研究者认为中药结肠灌注机灌肠可使药液较为均匀地作用于肠壁，利于药液吸收和药效的发挥，不仅可有效解除便秘症状，还利于每位患者建立正常的排便规律，确保定期大便通畅，缓解了患者因长期慢性便秘带来的焦虑，使疗效更稳定。李君凤等[31]用西班牙全自动洗肠机结合中药灌肠治疗习惯性便秘总有效率达95 %。全部患者在治疗过程中均无明显不适，无并发症发生。郭玉青等[32]用增液五仁汤大肠水疗系统给药治疗老年顽固性便秘总有效率94 %，优于对照组(麻仁软胶囊口服)。张学海等[33]用大肠水疗合丹参粉针剂保留灌肠治疗功能性便秘，不仅可明显缩短排便间隔和排便时间，还可改善大便性状及病人排便费力的感觉，虽然无显著性差异，但有对排便情况的改善优于单纯应用大肠水疗的趋势。

3 中药灌肠合并其他疗法

3.1 耳穴埋豆

吴巧妹等[34]运用耳穴埋豆缓解因灌肠引起的胃肠痉挛，降低胃肠道的张力而减少肠蠕动和肛门括约肌的收缩，促使胃肠道排空减慢、肠腔扩张及抑制排便，从而使灌肠液易于存留，而且减少不良反应的发生。可见耳穴埋豆对延长中药灌肠保留时间及减少灌肠不良反应，具有积极的辅助作用。

3.2 子午流注

中医主张因时制宜，结合时间医学进行相关治疗，即根据不同时辰，气血津液流注于不同经络腧穴的原理，将时间因素与生物节律性相结合，其临床效果已经得到证实[35～36]。根据子午流注理论，卯时是大肠经的“旺时”，在卯时行中药灌肠，有利于食物中水分和养分的吸收，促进残渣的排出。且卯时与辰时相近，辰时对应着“食时”，可增加患者食物摄入，产生足够的液化食糜和粪便容积，有利于粪便生成[37]。