外源性脂质性肺炎合并肺结核一例并文献复习

高卫卫 胡炜燚 戴广川 曾谊

南京中医药大学附属南京医院结核三科 南京市第二医院211132

外源性脂质性肺炎(exogenous lipoid pneumonia,ExLP)是外界油脂直接经呼吸道吸入肺部,并在肺部沉积,由巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞的一种罕见疾病,同时合并肺结核则更为罕见,容易误诊及漏诊[1-2]。本文报道1例以慢性咳嗽为表现的ExLP合并肺结核的患者,并结合相关文献总结了该病的诊治经过。现将该患者诊治经过及临床资料报道如下。

1 病例资料

患者女性,47岁,主诉“反复咳痰伴胸部不适2年余”。患者于2年前无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,无发热及气喘,后于2018年1月3日在当地医院查胸部CT(图1)示：双肺多发性斑片、结节状阴影,多次于当地医院诊断为“肺炎”,予抗感染治疗后症状有好转,但病灶未吸收。2019年3月13日胸部高分辨率CT(图2)示：两肺多发性斑片状磨玻璃影伴小叶间隔增厚,呈“铺路石征”表现。为进一步诊治,于2019年4月1日收住南京中医药大学附属南京医院结核科。既往史：患者于2016年罹患“慢性鼻炎”,多次就诊于外院五官科,给予“复方薄荷油滴鼻液(本品为复方制剂,主要成分：薄荷脑、樟脑、液状石蜡,本品溶媒为液状石蜡)”对症治疗,间断应用2年,总量约15支(10 ml/支),余既往史无特殊。查体：意识清楚,精神可,浅表淋巴结未触及,双肺听诊可闻及散在干啰音,心脏及腹部查体阴性。实验室相关检查：血尿粪常规、血生化、凝血功能、自身抗体、ESR、肿瘤标记物、呼吸道病原学检测均正常;血抗结核抗体、血清结核感染T细胞检测阴性;3次痰涂片找抗酸杆菌阴性,痰普通菌、真菌培养阴性。入院后行支气管镜检查,术中可见气管、各叶段支气管黏膜苍白萎缩,于左肺下叶背段灌洗,灌洗液涂片找抗酸杆菌阴性,但GeneXpert MTB/RIF结核分枝杆菌检测阳性,肺结核诊断成立。考虑到患者既往有长期间断滴鼻剂用药史,而且影像学表现为散在分布边界清楚的磨玻璃影和“铺路石征”,为进一步明确诊断,于左下肺基底段行CT引导下经皮肺穿刺术,术后病理：肺泡上皮假复层增生伴肺泡腔内吞噬细胞增多,肺泡腔内未见明显异物巨细胞反应,肺泡实变以肺泡间隔为主,肺泡间隔融合成片并较多量泡沫样类脂质样物沉积,综合分析,病变提示脂质性肺炎改变(图3)。结合患者既往用药史,住院期间相关检查结果以及穿刺病理结果,考虑诊断为：ExLP合并肺结核。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗,并嘱患者停用滴鼻液,定期随访。

2 讨论

脂质性肺炎是一种由于类脂物质在肺内集聚引起的非常见疾病,根据脂类物质来源不同,可分为ExLP和内源性脂质性肺炎(endogenous lipoid pneumonia,En LP)[3]。ExLP是因机体吸入外源性油性物质(矿物油、动物油或植物油等)并在肺部异常沉积后引起机体一系列病理生理改变的临床少见病,且临床症状、实验室检查及影像学表现均不典型,容易漏诊及误诊。本例患者有明确的“脂质性滴鼻液”用药史,影像学表现为双肺散在分布的斑片影,经高分辨率CT重建扫描显示为两肺多发以下肺为主边缘清楚的磨玻璃影和“铺路石征”,肺穿刺病理结果示：肺泡实变以肺泡间隔为主,肺泡间隔融合成片并较多量泡沫样类脂质样物沉积,肺泡灌洗液检查可见脂质沉积的巨噬细胞,符合ExLP的病理学改变。同时,该患者肺泡灌洗液分子生物学检查示：GeneXpert MTB/RIF结核分枝杆菌检测阳性,该项检查对结核分枝杆菌感染的敏感度高于涂片及培养,特异度可达98%～100%[4]。2011年WHO推荐Genexpert MTB/RIF与涂片或胸部X线检查结合用于疑似结核病患者的诊断[8]。根据我国《结核病病原学分子诊断专家共识》[5]当分子生物学检测方法结果阳性、细菌学检测方法阴性时,应以分子生物学检测结果为准,视为结核分枝杆菌阳性。故该患者为一例确诊的ExLP合并肺结核的患者。考虑原因与该患者长期脂质吸人后损害黏液纤毛运动,进入肺泡的油滴会因为汇聚并被纤维组织包裹而形成结节,同时进入肺泡的油脂由于巨噬细胞无法代谢,导致巨噬细胞凋亡后油脂会反复释放到肺泡内,引起局部炎症反应,最终导致脂质肉芽肿、慢性炎症、间质纤维化等的形成,启动局部炎症反应,引起肺组织损伤。而损伤的肺组织黏膜清除及防御能力减低,容易在病变部位继发条件致病菌感染,从而继发肺结核[6-7]。

ExLP临床表现各异,与患者年龄、吸入脂类物质的次数及吸入量而不同而具有不同的临床表现[8]。急性ExLP患者可出现发热、咳嗽、咳痰、白细胞升高等类似急性呼吸道感染临床表现,而慢性ExLP患者均无发热表现,该患者以慢性咳嗽、咳痰为主,不伴发热,渐出现后背处疼痛不适,考虑与肺部分病灶累及胸膜,牵拉胸膜导致随呼吸双侧肋下及后背部疼痛不适。脂质物吸入的量和速度直接影响影像学表现：急性大量吸入脂质物的患者影像学多形成大面积磨玻璃和实变影;而慢性少量多次吸入则易形成肿块或结节影。部分脂质可进入小叶间隔,甚至经淋巴管进入引流区淋巴结,导致小叶间质增厚、胸膜下间质改变和淋巴结肿大。该患者有慢性起病,胸部CT示双肺散在分布边界清楚的磨玻璃影和“铺路石征”,符合慢性少量多次吸入脂质性物质导致的慢性脂质性肺炎,在脂质性肺炎基础上继发肺结核。

治疗方面,脂质性肺炎的治疗包括氧疗、化痰、解除气道痉挛,合并ARDS时使用呼吸机辅助通气,合并脏器功能不全时,加强脏器功能支持治疗。合并细菌感染时,应早期完善病原学检查,选择敏感抗生素。无论是急性ExLP还是慢性ExLP,治疗上首先去除脂质吸入源头,糖皮质激素可保持细胞微粒体膜的稳定性、减轻炎性反应、减轻组织水肿、稳定肺泡表面活性物质,但激素应用的剂量及疗程尚无定论[9]。该患者在ExLP基础上合并肺结核,且属于慢性ExLP患者,治疗上嘱患者脱离使用“脂质性滴鼻液”,同时给予加强抗结核治疗。ExLP经长期内科治疗无效者,必要时考虑手术治疗[10]。

图1 47岁女性外源性脂质性肺炎合并肺结核患者胸部CT平扫(2018年1月3日) A：两肺散在分布斑片斑点结节影;B：两肺多发性斑片状磨玻璃影,靠近肺胸膜及叶间裂分布为主;C：右肺中叶及左肺下叶基底段斑片实变影伴肺纹理增粗、小叶间隔增厚

图2 47岁女性外源性脂质性肺炎合并肺结核患者胸部高分辨率CT(2019年3月13日) A：左肺下叶背段及右肺散在斑片条索影;B：左下肺靠近胸膜下见斑片影及小叶间隔增厚;C：左下肺可见网格影改变,呈典型“铺路石征”表现

图3 47岁女性外源性脂质性肺炎合并肺结核患者CT引导下经皮肺穿刺病理组织镜下表现 HE A：肉芽肿及类脂质样物沉积,箭头示肉芽肿 ×100;B：肺泡上皮假复层增生伴肺泡腔内吞噬细胞,箭头示肺泡腔内吞噬细胞 ×400;C：肺泡腔内未见明显异物巨细胞反应,肺泡实变以肺泡间隔为主,肺泡间隔融合成片并较多量泡沫样细胞,箭头示泡沫样细胞 ×400

ExLP缺乏典型的、特异性的临床表现及辅助检查,且该病临床上并不多见,许多临床医师不熟悉脂质性肺炎,容易误诊和漏诊该病。因此,进一步对该病的研究、认识与总结对该疾病的诊断体现重要意义,同时,对于有明确脂类物质接触史,或常规治疗效果欠佳时,应进行ExLP的鉴别诊断。此外,病史的详细采集对于疾病的诊断至关重要。

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