Wells评分联合年龄校正D-二聚体对住院患者急性肺栓塞的诊断价值

张盛斌 张淇钏 林茂煌 蔡俊福 刘朝晖 赵子文

1汕头市中心医院呼吸内科515031;2广州市第一人民医院呼吸内科510180

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是一种相当常见的急危重症,具有潜在的高病死率和发病率。住院死亡患者中,每10例就有1例死于APE[1]。APE的临床表现多种多样,可以从毫无症状,到血流动力学不稳定,甚至猝死,因缺乏特异性,其诊断长期困扰着临床医师,误诊率高达80%以上[2]。在国外,临床评分已逐渐成为诊断APE流程中的重要步骤,其中以Wells评分应用最为广泛[3]。血浆D-二聚体在APE的早期筛查中具有重要价值,但随着年龄的增长,D-二聚体特异性下降,假阳性率增加[4]。有研究发现,采用年龄校正D-二聚体临界值[(年龄×10)μg/L],在保持高敏感度的同时,可提高诊断APE的特异度[5]。目前,国内有关年龄校正D-二聚体与APE之间关系的报道较少。本研究将探讨Wells评分联合年龄校正D-二聚体对50岁以上住院患者APE的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年10月至2018年11月在汕头市中心医院住院的疑似APE患者555例,其中男275例,女280例;年龄(66.6±9.37)岁,年龄范围为50～92岁。主要临床表现有不明原因的呼吸困难346例,胸闷259例,咳嗽249例,胸痛94例,心悸50例,咯血49例,晕厥49例,发热25例,休克15例。同一研究对象可同时有多个临床表现,症状出现在2周内。多个研究对象可同时合并多种基础疾病,依次为肺炎356例,COPD 106例,高血压病241例,冠状动脉粥样硬化性心脏病106例,主动脉夹层11例,心功能不全37例,心房纤颤39例,脑梗塞75例,恶性肿瘤88例,2型糖尿病84例,骨折63例,肝功能不全42例,下肢静脉血栓形成42例,肾功能不全29例,低蛋白血症12例,胰腺炎4例。所有研究对象均行CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography,CTPA)检查诊断或排除APE,临床资料完整。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法

1.2.1 APE的确诊方法 以CTPA作为确诊APE的金标准[6]。CTPA诊断APE直接征象：肺动脉内存在低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象：肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失[7]。

1.2.2 临床评估 所有研究对象的临床资料均由2名呼吸科高年资主治医师采用Wells评分标准[8]进行临床评估(表1),意见不一致时由上级医师参与评分,以防止发生偏倚。

表1 Wells评分标准(分)[8]

1.2.3 D-二聚体临界值标准 采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体,其临界值标准包括：(1)传统判定法。血浆D-二聚体≥500μg/L为阳性,血浆D-二聚体＜500μg/L为阴性。(2)年龄校正法。根据2014年欧洲心脏学会APE诊断和治疗指南[6],对于50岁以上患者按年龄进行校正,年龄校正D-二聚体临界值为(年龄×10)μg/L,血浆D-二聚体≥(年龄×10)μg/L为阳性,血浆D-二聚体＜(年龄×10)μg/L为阴性。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析,以CTPA为诊断APE的 “金标准”,分别计算各项试验敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTPA确诊APE的情况 555例疑似APE患者中经CTPA确诊为APE共213例(38.38%),非APE共342例(61.62%)。

2.2 Wells评分对APE诊断的预测价值 采用Wells评分对555例疑似APE患者进行临床评估,结果发现低度可能组290例(52.25%)、中度可能组224例(40.36%)、高度可能组41例(7.39%),与CTPA确诊为APE相符的分别为52例、122例和39例。Wells评分对诊断APE的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表2。Wells评分越高,APE可能性越大(χ2=141.086,P＜0.05)。

表2 Wells评分与APE可能性的关系

2.3 D-二聚体临界值对APE诊断的预测价值 传统D-二聚体和年龄校正D-二聚体对诊断APE的敏感度分别为92.49%和89.20%(χ2=1.383,P＞0.05);特异度分别为36.26%和40.06%(χ2=1.047,P＞0.05);阳性预测值分别为47.47%和48.10%(χ2=0.032,P＞0.05);阴性预测值分别为88.57%和85.63%(χ2=0.573,P＞0.05)。见表3。

表3 传统D-二聚体和年龄校正D-二聚体对APE的评价结果(例)

2.4 Wells评分联合年龄校正D-二聚体对APE诊断的预测价值 115例年龄校正D-二聚体阴性且Wells评分低度可能患者中,只有8例(6.96%)为确诊的APE,其阴性预测值高达93.04%,高于单独采用Wells评分的82.07%(χ2=7.859,P＜0.05);43例年龄校正D-二聚体阴性且Wells评分中度可能患者中,有13例(30.23%)为确诊的APE,其阴性预测值为69.77%,高于单独采用Wells评分的45.54%(χ2=8.474,P＜0.05);39例年龄校正D-二聚体阳性且Wells评分高度可能患者中,有37例为确诊的APE,其阳性预测值为94.87%,与单独采用Wells评分的95.12%比较,差异无统计学意义(χ2=0.003,P＞0.05)。见表4。

表4 Wells评分联合年龄校正D-二聚体对APE的评价结果(例)

3 讨论

目前CTPA是诊断APE的金标准[6]。由于APE是一种急危重症,是临床上猝死的常见原因,为了避免医疗事故的发生,临床医师对疑似APE患者过度使用CTPA检查,既增加了患者的经济负担,也很有可能对患者造成医源性损害,如增加患恶性肿瘤的风险、造影剂相关急性肾功能衰竭和过敏反应等[9]。本研究中,555例疑似APE患者均行CTPA检查,结果发现确诊的APE只有213例,而非APE为342例,APE只占38.38%,与其他相关研究一致[9],表明本单位也存在CTPA过度使用的现象。

CTPA不宜作为疑似APE患者的常规检查。近年来,许多临床评估方法,如Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分,已逐渐成为诊断APE流程中的重要步骤,其中以Wells评分应用最为广泛[3],也比较适合于中国人群[10]。有研究显示,对疑似APE患者先采用临床评估方法进行评估,可使30%的患者免于CTPA检查[11]。本研究采用Wells评分对555例疑似APE患者进行临床评估,结果发现低度可能为290例(52.25%),中度可能为224例(40.36%),高度可能为41例(7.39%);与CTPA确诊为APE相符的分别为52例、122例和39例,阳性预测值分别为17.93%、54.46%和95.12%,优 于Vongchaiudomchoke等[12]报道的7.9%、39.3%和59.3%;Wells评分越高,APE可能性越大,与相关报道一致[13]。由此可见,CTPA的过度使用主要发生在低、中度可能患者中。由于Wells评分中有一项指标 “临床提示肺栓塞可能性大于其他疾病(3分)”具有很大的主观性,并且所占权重较大,对最终评分结果影响较大,降低了可重复性[14],因此,对疑似APE的初步诊断筛查尚需结合其他指标。

D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物,对APE具有较高的阴性预测价值[15],但是,D-二聚体的数值会随着年龄的增长而升高,特异度降低,导致在老年患者中排除APE的能力下降。2014年欧洲心脏学会APE诊断和治疗指南[6]引入按年龄校正的血浆D-二聚体临界值[(年龄×10)μg/L],推荐对于年龄大于50岁患者使用。采用年龄校正D-二聚体诊断,部分疑似APE的患者不需要再行进一步的影像学检查就可以直接排除APE[16-17],减少了不必要的射线暴露和经济负担。本研究结果发现,与传统D-二聚体相比,年龄校正D-二聚体保持了高敏感度(P＞0.05);特异度有所提高,但差异无统计学意义。进一步分析发现205例年龄校正D-二聚体阳性的非APE患者中,多个研究对象同时合并有多种基础疾病如肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、恶性肿瘤等,有文献报道,肺部疾患、心脑血管疾病、肿瘤等多种因素均可引起D-二聚体升高[18];因此,本研究结果中的年龄校正D-二聚体的特异度可能被低估。由此可见,年龄校正D-二聚体对APE诊断上保持高敏感度的同时,特异度不亚于传统D-二聚体,甚至更有优势。但是,单独采用传统D-二聚体或年龄校正D-二聚体,对APE的阴性预测值分别为88.57%和85.63%,均无法到达100%,因此,单独采用传统D-二聚体或年龄校正D-二聚体排除APE仍存在一定的假阴性结果。近年来,国外已有关于临床评分联合年龄校正D-二聚体用于疑似APE患者初步筛查的报道[19],但国内报道的较少。

Ortiz等[20]研究发现,采用Wells评分联合年龄校正D-二聚对疑似APE进行评估时,年龄校正D-二聚体阴性且低度可能患者基本上可以排除APE;中度可能的阴性预测值为89.7%,联合年龄校正D-二聚体时,其阴性预测值可上升至94.3%。本研究发现(1)Wells评分低度可能联合年龄校正D-二聚体,其阴性预测值高达93.04%,高于单独采用Wells评分的82.07%或年龄校正D-二聚体的85.63%,但尚未能达到相关文献报道的100%[20]。115例年龄校正D-二聚体阴性且Wells评分低度可能的患者中仍有8例经CTPA检查确诊为APE,可能与以下原因有关：本研究采用的是免疫比浊法,文献报道免疫比浊法检测的D-二聚体浓度与血栓位置明显相关(P＜0.001),排除段和主干PE的敏感度达97%,排除亚段PE的敏感度只有50%[21]。8例患者中有5例栓塞发生在亚段;8例中有2例既往有APE病史,熊晓琦等[22]报道,既往有深静脉血栓或APE史,可导致APE患者D-二聚体正常;APE早期阶段,少部分患者D-二聚体水平未必升高[23];实验误差。(2)Wells评分中度可能联合年龄校正D-二聚体,其阴性预测值为69.77%,高于单独采用Wells评分的45.54%(P＜0.05),但43例年龄校正D-二聚阴性且Wells评分中度可能的患者中仍有13例经CTPA检查确诊为APE。因此,对中度可能患者,即使年龄校正D-二聚体阴性,仍需行进一步检查。(3)Wells评分高度可能联合年龄校正D-二聚体,其阳性预测值为94.87%,与单独采用Wells评分的95.12%比较,差异无统计学意义(P＞0.05),并且其阴性预测值为0。因此,对于临床高度可能患者,不推荐常规行D-二聚体检查,病情许可情况下直接行CTPA检查。

综上所述,Wells评分联合年龄校正D-二聚体非常有利于排除低度可能的APE患者,不必急于行CTPA等检查,可动态检查D-二聚体和Wells评分,从而减少患者经济负担、射线辐射和造影剂相关损害等。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突