规范医院内静脉血栓栓塞症的防治和管理：来自四川大学华西医院的实践

周海霞 易群

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科,成都610041

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括了肺动脉栓塞[肺栓塞(pulmonary embolism,PE)]和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)2种临床表现形式。医院内PE和DVT发生的风险与患者住院的病情和/或手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如卧床、高龄、肥胖或其他合并疾病)有关,是住院患者常见的疾病,是医院内非预期死亡的重要原因,也是严重危害人民健康的重要医疗保健问题,同时已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[1]。积极有效的预防可以显著降低其发生率,规范诊断与治疗可以显著降低其病死率。正因为如此,建立规范的医院内VTE的防治和管理体系至关重要[2]。

2018年10月,由国家卫生健康委员会正式批准的 “全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”在全国范围内正式启动,这标志着医院内VTE防控已不单单是临床医护的工作,而是正式从卫生管理层出发,全面推动。笔者所在的四川大学华西医院是国内最早开展院内VTE防治体系建设的医院之一,2019年4月四川大学华西医院通过全国PE和DVT防治能力建设项目专家组的实地评审,成为全国首批十家VTE防治优秀单位之一。以下便以笔者所在的四川大学华西医院的实践经验为例,探讨如何规范开展医院内VTE的防治和管理,以切实降低VTE发生率及病死率,造福广大患者。

一、建立组织体系,完善规章制度

(一)成立规范的医院内PE和DVT防治管理组织

四川大学华西医院早在2006年就由呼吸内科、骨科及血管外科的几位志同道合的医师自发组建了华西医院VTE多学科协作组,通过建立PE救治的多科会诊制度、PE抢救的 “绿色通道”,以及深入院内高危科室开展VTE预防、诊断、治疗的巡讲,提高了全院对VTE疾病的认识和对VTE的识别和诊断率,提高了高危PE患者的抢救成功率。这一阶段主要着重于提高全院对VTE疾病的认识,并逐步建立了急性PE的多学科快速救治流程。通过VTE多学科协作组多年的努力宣传和推广,医院医务人员提高了对VTE疾病的认识,医院领导及行政管理部门也日益重视VTE的防治工作。2011年10月医院将VTE风险评估的内容以书面的形式纳入手术患者的 《手术风险评估表》中,所有的手术患者在术前均必须接受VTE发生风险评估,至此四川大学华西医院成为全国首家正式开展VTE风险评估的医院。2011年11月在医院领导及行政管理部门的高度重视下,医院成立多学科组建的肺血管疾病诊治中心,全面负责医院VTE患者的预防、诊治、宣教等工作,制定了一系列VTE防治管理制度,大力地推进了医院的VTE防控工作,创新性地建立了 “多学科协作、医护一体”的VTE防治模式,并在全国范围内得到高度认可和借鉴推广[3]。

2018年,全国PE和DVT防治能力建设项目启动后,四川大学华西医院成立了PE和DVT防治管理委员会(图1),由院长亲自担任主任委员,明确了管理委员会的组织架构,由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成委员会办工室和委员会专家组,保证人员构成合理,职责明确。委员会成立后制定和完善了一系列的管理制度和工作手册,并定期举行例会,定期开展VTE防治工作的实施、质控、监督、反馈、培训和持续改进等工作。

高危科室(呼吸与危重症医学科、胸外科、骨科及血管外科、急诊科、ICU等)成立VTE防治管理小组,科主任和护士长为VTE防治管理小组的责任人,科室医护人员作为小组核心成员,设置科室VTE应急小组与科室VTE联络人,并向医务管理部门与院内VTE防治管理办公室备案,各科室参照医院的VTE防治管理制度认真落实,科室制定本科室的VTE防治管理制度、专科应急预案与预防方案,并持续改进。同时,VTE防治管理小组负责对本科室医务人员进行VTE相关知识培训,指导本科室VTE高危人群筛查预防、VTE患者临床诊治及随访管理,对本科室人员落实VTE防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。

图1 四川大学华西医院静脉血栓栓塞症防治管理组织架构

(二)完善管理制度,规范院内VTE防治

四川大学华西医院10余年来,从VTE多学科协作组、肺血管病诊治中心到VTE防治管理委员会,均制定了一系列VTE防治相关的建议、手册、流程和制度文件,并根据最新的指南、专家共识、政策法规,结合医院情况,定期修订与更新。先后制定和更新了 《住院患者VTE预防流程》《住院患者VTE的风险评估及预防建议》《VTE的预防性抗凝/抗凝治疗/溶栓治疗知情同意书》《院内VTE应急预案》《院内VTE防治质控指标》《四川大学华西医院VTE防治管理建议》 《四川大学华西医院VTE防治工作手册》 《四川大学华西医院VTE防治管理办法》等制度文件。这些制度的实施将医院的VTE防治逐步地向规范化、标准化、专业化和体系化推进,切实降低了院内VTE的发生率及病死率。

二、多学科协作,提升VTE诊治能力

VTE可以发生在医院任何科室和任何病种的患者身上,需要多学科医师共同重视,此外VTE的诊治也需要多学科的参与。四川大学华西医院的VTE防治从一开始就采取了多学科协助的模式,呼吸与危重症医学科、血管外科、影像科、实验医学科、介入科、药剂科等科室参与,医务部、护理部、信息中心全程协助。多学科团队先后建立了急性PE救治的 “绿色通道”,组建了多学科的快速反应团队,开展了床旁心脏彩超协助诊断PE技术、导管介入溶栓技术,及以ECMO呼吸循环支持技术为核心的高危PE管理技术,提高了危重PE患者抢救成功率,建立了疑难危重患者的VTE预防和诊治的多科会诊流程,组建了慢性血栓栓塞性肺动脉高压多学科团队,使华西医院成为西部首家可开展血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的医院;开设PE与DVT的专病门诊,规范了VTE患者的长期随访和管理。多学科团队职责明确、分工协作、专业规范、反应迅速,10年来使四川大学华西医院急性PE的院内死亡率由30.4%下降到4.5%(图2)。

三、医护一体,组建高执行力团队

由于护理团队承担着患者最细致的护理工作,同时具有非常高的执行力,在评估患者VTE风险、预防措施实施、不良反应观察、患者VTE宣教等方面起到了非常重要的作用。四川大学华西医院在全国率先建立了由护理人员进行VTE风险评估的 “医护一体”的VTE防治模式,经过不断的发展完善,目前华西医院医护一体的防治模式包括护理人员对住院患者进行VTE风险评估,并建立医护沟通机制;根据医师的医嘱实施相应的VTE预防措施,并做好观察记录;承担患者的VTE宣教工作;开展VTE血栓操等特色化的VTE预防措施;医院的护理管理部门设立VTE防治专项护理管理小组,建立统一的VTE防治护理管理文件并根据行业标准的更新不断完善;建立院内VTE防治护理相关培训制度;根据医院情况制定VTE防治护理质量评价标准、质量评价路径;各科室成立VTE防治护理小组,制定科室特色的VTE防治护理规范。目前这种 “医护一体”的VTE防治模式已经得到全国各大医院的借鉴和推广,提高了住院患者的VTE风险评估率,高危患者的预防比例,并最终切实降低了院内VTE的发生率,尤其在VTE发生的高危科室。

图2 四川大学华西医院肺栓塞患者院内死亡率变化

四、信息化支撑,实现规范高效的VTE防治

目前我国的各级医院都已经采用了电子病例系统,为规范高效地进行VTE防治提供了条件。从最简单的各类VTE评估量表整合到电子病历系统、信息化的医护互通、质控数据实时统计、医嘱辅助系统、会诊管理平台等信息化手段的研发实施,VTE防治的信息化程度正在快速发展。以四川大学华西医院为例,2010年将 《外科手术风险评估表》整合进了HIS系统,其中便包括了VTE风险评估的内容,标志着四川大学华西医院VTE防治信息化的开始。但该评估并非专门针对VTE风险评估,缺乏量化的评估条目。2017年将ACCP指南推荐的专门的VTE风险评估量表整合进了HIS系统,实现了评估量表的信息化。看似简单的整合,让收集全院各科室VTE风险评估率、高危患者比例、高危患者预防措施使用率等VTE防治工作过程中重要的质控指标成为可能。

但仅是量表整合进电子病例系统是远远不够的,为了使VTE防治工作更高效、规范和更易于质控,我们需要更智能化的信息支撑,如智能抓取患者VTE风险因素数据、VTE高风险预警提示、VTE预防医嘱套、实时质控数据采集等功能。信息化的另一方面是科研专病数据库的建立,这将为后续开展VTE临床研究提供高质量的大数据。目前四川大学华西医院通过VTE风险评估危急值报告、VTE风险评估虚拟病房、VTE会诊平台开发等信息化手段已经能实现高效的医患互通、实时的质控数据提取及专病会诊管理等功能。专病数据库也实现了与现有的HIS系统对接,可实时更新并自动抓取VTE病例资料。同时,制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度,有数据的审核制度确保了数据库的真实、客观、准确,设置了专门的数据管理员,根据管理制度对相关人员进行数据库使用方法和相关制度定期培训。

五、深化研究,科学防治

目前关于VTE的预防、诊断及治疗,仍有许多亟待研究的热点和难点。通过在VTE防治工作开展过程中,发现问题,开展临床研究,解决问题,最终实现科学防治。近几年来我国的学者开展了大量的有关VTE诊治的临床研究,比如王辰院士团队调查了20余年来我国PE的诊断率及病死率变化,阐明了我国VTE的预防现状,明确了半剂量rt-PA溶栓方案在我国的有效性[4-6]。四川大学华西医院就血栓风险评估量表开展了一系列临床研究,在国内首先验证了Caprini血栓风险评估量表在中国患者中的有效性,为在我国使用Caprini量表评估住院患者VTE风险提供了依据[7-10]。上述临床研究为我国VTE的科学防治提供了高质量的循证医学证据。未来希望借助VTE防治能力项目及全国多中心VTE数据库的建立,针对VTE防治中的难点进一步深化VTE防治相关研究,形成高质量研究证据并进行转化,以切实降低VTE发生率及病死率。

六、全面宣教,提高认识

近年来,针对广大医务人员、患者及公众对PE、DVT知晓率低的情况,四川大学华西医院开展了全方位、多对象、多途径的疾病宣教,成效显著。通过开展VTE院内巡讲,举办针对医师和护士的院内VTE防治管理讲座100余场,几乎覆盖医院的所有临床科室,提高了医务人员对VTE的认识,特别是对PE这一高致死率、高漏诊率疾病的认识。通过开展患者讲座、制作播放VTE防治视频、血栓日义诊、制作VTE患者手册等方式,提高了广大患者对VTE的认识。通过电视、报纸、微信公众号等宣教方式,提高了广大公众对VTE的知晓率。

总之,规范院内VTE的防治和管理需要从全面宣教,提高意识,构建管理体系,采用多学科协作、医护一体的模式,充分利用信息化支撑及深化研究入手,实现VTE防治的团队专业化,诊断标准化,治疗规范化,预防体系化,信息自动化,以及宣教全面化,以期让每一家医院真正成为VTE的安全地带。

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