肺血栓栓塞症患者的门诊随访管理

刘蕾 马壮

北部战区总医院呼吸与危重症医学科,沈阳110016

肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是继冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑卒中之后第3位的心血管疾病[1]。在美国,每年急性PTE的发生率为112例/10万人[2]。来自我国60余家大型医院的统计资料显示,住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升至2008年的1.45‰[3],说明在我国PTE发病呈明显上升趋势。随着临床医师对疾病认识水平的提高及规范化诊治的普及,我国PTE住院患者的病死率呈明显下降趋势,由1997年的25.1%下降到2008年的8.7%[3],2018年我国最新的PTE注册登记研究结果显示,急性PTE住院期间全因病死率为3.37%,说明PTE患者经院内规范化治疗使预后得到明显改善。

急性PTE经过规范的抗凝治疗后,大多数患者的血栓可以溶解,但仍有部分患者血栓不能溶解,肺动脉内残余血栓机化,发展成慢性血栓栓塞性疾病(chronic thromboembolic disease,CTED)。残留机化血栓与肺动脉内皮细胞、平滑肌细胞等相互作用,引起肺血管阻力增加,导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertention,CTEPH)发生。Korkmaz等[4]研究表明,急性PTE后3、6、12个月,螺旋CT肺动脉造影显示残留血栓比率分别为48%、27.4%、18.1%;1年后心脏超声提示肺动脉高压者占11.5%;提示急性PTE之后血栓残留也是相对常见的现象。此外,PTE还是有较高复发风险的疾病,国人近期研究发现急性PTE随访过程中1年累积复发率为4.5%,2年累积复发率为7.3%,5年累积复发率为13.9%[5]。就急性PTE患者的整个抗凝疗程和长期病情监测来说,在院内治疗的时间是短暂的,更多的治疗和监测需要在院外完成,因此加强和规范PTE患者的门诊随访管理是至关重要的,它将直接关系到患者最终的治疗结局。

近年来,PTE患者的随访管理越来越受到重视,国外相继发表了有关PTE患者随访的意见书及指南。2017年意大利医院心脏病专家协会发布了关于PTE患者的长期随访的意见书;2019年1月,肺栓塞救治团队(pulmonary embolism response team,PERT)针对急性PTE的诊断、治疗和随访制定了国际共识,8月份欧洲心脏病学会/ERS发布的急性PTE的诊断和管理指南,也强调管理的重要性。总之,现有资料显示对急性PTE患者进行有效的随访是非常必要的,随访的主要目标是评估复发性静脉血栓栓塞的风险和识别CTEPH患者。根据PTE患者的患病时间、治疗阶段的不同,随访重点会有不同,随访流程见图1[6-8]。

图1 肺动脉血栓栓塞症随访流程

PERT建议首次随访的时间根据患者的个人情况(包括就诊时的病情严重程度以及出院时的临床情况)、就医的便利性来决定,可以在抗凝后2周到3个月不等。与国外不同,目前,我国大部分PTE患者诊断之后即收入院治疗,抗凝治疗方案的制定(包括抗凝药物的类型、剂量、药物的依从性和耐受性),出血风险的评估,易栓症的检查,肿瘤的筛查,滤器的安装和回收等都是住院期间完成的,所以,如果出院后患者临床情况稳定,无特殊情况(如无口服华法林需要监测、出血、肝肾功能不全等),可以在抗凝治疗满3个月时进行第1次门诊随访。我国的 《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》[9]指出,抗凝治疗的标准疗程为至少3个月,部分患者在3个月的抗凝治疗后,血栓危险因素持续存在,为降低其复发率,需要继续进行抗凝治疗,通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗,需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比,如特发性静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)、复发性VTE、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、存在残余血栓及D二聚体水平持续升高等,VTE复发风险进一步增加,延展期抗凝对于预防VTE复发具有重要意义。因此3个月的随访的主要内容应该包括患者的临床状况,是否存在持续的呼吸困难和/或活动受限、是否存在残余血栓,血栓复发风险评估、是否需要延展期抗凝以及延长抗凝出血风险的评估。

3个月后的随访主要是识别PTE后遗症,如PTE后综合征、CTED或CTEPH。对于急性PTE抗凝治疗3～6个月后,持续存在呼吸困难和/或活动受限的患者,需要进一步完善6分钟步行试验及心肺运动试验来评价生理功能,进行超声心动图及肺通气灌注扫描检查,以评价右心功能及肺动脉内血栓负荷情况。超声心动图或肺通气灌注扫描检查结果异常有重要的临床意义,急性PTE后伴随的任何功能受限都被定义为PTE后综合征[10-11],提示要密切关注CTED或CTEPH的发展。CTED的特点是存在肺血管阻塞而无肺动脉高压[11-12]。CTEPH是由慢性机化的血栓阻塞肺动脉而引起的肺动脉高压。CTEPH的诊断标准为经过3个月以上规范抗凝治疗后,影像学证实存在慢性血栓,右心导管检查平均肺动脉压≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且除外其他病变,如血管炎、肺动脉肉瘤等。对于疑似或确诊的CTEPH应由多学科组成的专家团队对其进行评估并制定治疗方案。

在国外,随访模式包括成立专门的随访门诊、组建多学科专家团队综合评估、以及以护士为主导的护理随访模式[13]等。基于目前国内医疗资源的现状,首先应该成立专病门诊,由有经验的或者是经过专业培训的医师来完成;其次在技术条件完备的医院应该成立包括呼吸内科、心脏内外科、介入科、检验科等在内的专家小组,以便于对于疑难、复杂患者进行多学科团队协作诊疗。对于技术条件不完善的医院应该与上级医院建立会诊平台,以便于患者的会诊及转诊。

PTE作为一种严重威胁人类健康的疾病,越来越受到医学界的重视。由于它具有高发病率、高致死和致残率、高复发率的特点,所以仅靠住院期间的治疗和监测是远远不够的,完善的随访管理对改善疾病的预后产生重要的积极作用。因此,在临床工作中应该加强急性PTE后的随访管理,做到专业化、标准化、规范化。

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