王庆国教授调枢机辨治腹泻型肠易激综合征经验探讨

徐甜 张雪茹 徐文秀 晋娜 陈聪爱 程发峰 王雪茜 魏玮

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是常见的一种功能性肠道疾病，临床以反复发作的腹痛，与排便习惯相关或者是伴随排便习惯改变为特征表现。根据罗马Ⅳ标准，可分为腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable boewl syndrome，IBS-D)、便秘型肠易激综合征(constipated irritable bowel syndrome，IBS-C)、混合型肠易激综合征(mixed irritable bowel syndrome，IBS-M)和不定型肠易激综合征(unsubtyped irritable bowel syndrome，IBS-U)[1]。肠易激综合征已成为一种全球流行性疾病，中国的发病率也呈现逐年增高的趋势，发病率较高的是IBS-D[2]。

中医没有腹泻型肠易激综合征的病名，但根据其临床表现与发病特征可将其归属到“泄泻”“腹痛”等疾病的范畴[3]。王庆国教授临床诊治各科疾病，强调“证立主方，病有主药，症需化裁”的诊疗模式，辨治腹泻型肠易激综合征，从枢机立论，根据患者病情，分别从脾胃枢机、少阳枢机和少阴枢机三个方面辨别病机，施以健运脾胃、疏木扶土、解郁布阳之法，止泻止痛，具有一定特色。本文拟对王庆国教授治疗腹泻型肠易激综合征指导理论与实践方法做一总结，以期为临床辨治提供参考。

1 枢机理论溯源

《说文解字》阐释“枢”为“户枢也”，即门轴的意思。《周易·系辞》说：“阖户谓之坤，开户谓之乾，一阖一开谓之变。”[4]户枢是门户开阖运动的关键，中医用以比喻调控人体气血津液运动的重要环节，也象征了阴阳消长的中间地带。《素问·刺禁论篇》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”[5]实际上，心肺居于上焦，肝肾居于下焦，中焦为脾胃。因此中焦脾胃无论是位置上，还是功能上，均为一身气机升降的枢机，能升清降浊，在水谷消化和精微吸收输布中具有重要的作用。

此外，《素问·阴阳离合论篇》说“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[5]，提出少阳为三阳之枢。张仲景在《伤寒杂病论》中对“柴胡汤证”的发微明确了“少阳为枢”理论的内涵。而枢机作为专业性名词术语的出现约在明代，张景岳阐释道“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”[6]。伤寒大家刘渡舟先生也做了详细的论述“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机作用”“少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用，枢机利表里之邪得以透达”[7]。“少阳主枢”是指少阳能枢达气机，为表里、阴阳之枢纽。

枢机不单为“少阳所主”，《素问·阴阳离合论篇》中还提到“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[5]。吴崑说：“太阴居中，敷布阴气，谓之开；厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气，谓之阖；少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”[8]少阴主枢，能舒达阳气，肾中所藏之阳气是一身阳气之根本，若是肾阳郁而不发，全身阳气不足则杂病丛生。值得注意的是，人体气机之顺畅通达需要肾中元气的充盛，何梦瑶在《医碥·杂症·气》中说“气根于肾，亦归于肾”[9]，因此“少阴主枢”和“少阳主枢”其实是密不可分的，在临床中理解和运用枢机理论要从整体上去把握。

2 枢机不调是腹泻型肠易激综合征的重要病机

腹泻型肠易激综合征的临床表现腹泻反复发作及排便习惯改变为主，常常伴有腹痛表现。中医治疗腹泻型肠易激综合征，常常以“泄泻”辨治。《医方考·泄泻门》中说“泻责之脾，痛责之肝”，又说“肾脏虚寒则不能禁固，故令大便滑泻”。可见脾胃、肝气、肾阳是腹泻型肠易激综合征的重要病理环节。实际上，脾胃属中焦，主管上下气机的运动，肝为少阳，统领阳气的表里出入，肾为少阴，调节全身的水火平衡。因此，中焦枢机、少阳枢机和少阴枢机失常是腹泻型肠易激综合征的重要病机。

2.1 中焦枢机不利，升清降浊失司

脾胃同属中焦，二者共同完成饮食及水谷精微的吸收与转化，叶天士在《临证指南医案》中对其的生理功能做了明确的阐述：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”[10]脾气上升，行运化之职能；胃气下降，则水谷通畅下行而无留积之患，同时又有助于脾气之升运，二者升降相因，从而保证了“运”“纳”功能的正常运行。若是中焦脾胃枢机功能受损，则升降乖戾，杂病丛生。

王教授认为腹泻型肠易激综合征的病位虽然在肠道，但是与中焦脾胃关系密切，正如《医学实在易·大肠小肠说》谓“盖以肠者畅也，所以畅达胃中之气也”[11]，脾胃升降失司，水谷纳运不畅，则发为本病。脾气虚弱不能升清，胃主降浊功能失常，则浊气不能下降，小肠泌别清浊功能失司，则水谷之精不得吸收输布，反与糟粕并行于下，壅塞于大肠，即见“清气在下，则生飧泄”之症。《内经》指出“魄门亦为五脏使”，魄门的开阖需要依赖脾胃等脏腑的协调运作，而脾胃又为后天之本，脏腑之精皆赖脾胃充养，若是脾胃功能受损，其他脏腑皆失其涵养，或是脾气无力升提，则魄门开阖失度，即会产生泄泻等肠道症状。

2.2 少阳枢机不利，肝气郁结犯脾

少阳虽为胆腑所主，但胆依附于肝，胆内所藏之精汁，能够主疏泄而利胃肠。正如《读医随笔·卷四》所言“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”[12]。因此少阳主枢的功能实质是肝胆之气疏泄正常，若是枢机不畅，则见肝郁气滞或肝郁化火等证。肝脾二脏经气互通有无，是肝脾相互作用的生理基础[13]。在病理层面上，若是肝木亢盛、肝失疏泄则无以助脾之升散，使脾失健运，即为“木不疏土”。

王教授认为腹泻型肠易激综合征的患者中多辨证为肝郁脾虚型，尤其是对于腹泻伴腹痛的患者更是常见，因现代人生活压力较大，精神紧张所致。情志变化最易影响肝脾两脏，肝气郁结则枢机不利，脾胃运化功能受损，即出现如《景岳全书·泄泻》所言：“凡遇便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤使然。”[14]肝气郁结不畅下犯肠道，则见腹痛；肝木乘脾，脾胃运化功能失常，则水湿不化而停滞肠道，则见腹泻。还需注意此种类型的患者常见气滞而腹痛，泄后痛缓的病症特点。

2.3 少阴枢机不利，阳郁火不暖土

少阴为三阴之枢，柯琴阐述到：“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。”[15]肾属水但内寄命门之火，肾阳是一身阳气之根本，具有温煦机体、促进气化等功能，少阴输布阳气畅达全身则生理功能正常。脾胃的运化，必须借助肾阳的温煦蒸化，始能健运，故《医门棒喝》中提到“脾胃之生化者，实由肾中阳气之鼓舞”[16]。若是少阴枢机不利，则阳气内郁，除了可见四逆散证之“四肢厥冷”，亦可出现“泄利下重”的症状。

王教授认为临床中对于腹泻型肠易激综合征的患者若见手足冷等看似阳虚的临床症状，需要考虑到少阴枢机不利的可能性。此阳虚可能并非肾阳虚衰，不可一味温阳，而是由于阳气郁结无以布散，先天无以滋养后天，脾胃运化失健而可见腹胀、便溏等症。对于此种类型还需注意脾肾二脏在水液代谢方面的关系，脾主运化水液，关系到人体水液的生成输布，其必须以肾阳温煦气化为前提。今脾气转输水液功能失司，则不能助大肠燥化，而水液停滞肠道出现泄泻等症。又“肾者，胃之关”，若是肾之功能受损则关门不利而见下利不止。

3 调达枢机是腹泻型肠易激综合征的基本治法

王教授以枢机立论，临床辨治腹泻型肠易激综合征强调以调达为期，通过疏达中焦、少阳和少阴，分别达到健运脾胃、抑木扶土和解郁布阳的目的。王教授针对每一种证候，提出一首主要方剂，以便读着临床学习和应用。王教授还认为对于此病，要酌情加入风药，如葛根、防风等，以升提下陷的阳气，遇散于通，逆流挽舟。还要避免死板用方，根据症状灵活加减方药，如腹痛严重则重用芍药合炙甘草，阳虚明显入制附子合吴茱萸等。上述方法体现了王教授提出的“证立主方，病有主药，症需化裁”的诊疗模式，有助于临床思维的形成和临床经验的累积。

3.1 疏达中焦，健运脾胃

对于中焦脾胃升降失枢而致的脾胃虚损证，王教授常以半夏泻心汤辛开苦降调畅脾胃气机。王教授认为对于此证的认识不单单从《伤寒论》第149条去理解，还要结合《金匮要略》所载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”而半夏泻心汤不单为心下痞而设，凡是寒热错杂于中，损伤脾胃，导致中焦升降失司均可用本方加减治疗。方中半夏为君能和胃降气，《神农本草经》言半夏“主伤寒寒热，心下坚，下气……胸胀，咳逆，肠鸣”[17]，王教授认为腹泻型肠易激综合征的患者虽以大便次数增多，大便性状改变为主症，但是仍伴有腹胀、痞满等症状，因此需重用半夏以消痞散结。干姜辛温能温中散寒，芩连苦寒泄降，又佐以人参、甘草、大枣甘温补中，助脾胃运化以复其升降之职。王教授认为此方为脾胃病症之通用方，临床可根据患者的具体病症加减运用，但须把握中焦升降失司，寒热错杂于中的病机[18]。

3.2 疏达少阳，抑木扶土

对于少阳枢机不利而致肝气郁结不畅，进而使得脾土运化失职而出现的腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证，王教授常以痛泻要方为主方。《医方考》中说：“炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，防风所以散肝。”[19]四药配伍合用，能够舒达少阳，疏肝郁而健脾胃之功。若气虚下陷较为严重，加入升麻6 g以升提清气。除了本方，王教授在治疗因少阳枢机不利肝郁化火，湿热较重的患者，症见腹痛作泻、肛门灼热等症，常以柴葛芩连汤处之。柴葛芩连汤出自《症因脉治》一书，方中以柴胡、黄芩合用，调理少阳枢机，畅利三焦，令伏邪内通外达，清其内热；葛根升发脾胃清阳之气而止泻生津，并以苦寒之黄连，清热燥湿止泻。王教授强调临床上若见邪气下利，不能起手补益脾胃或过用升提，以免闭门留寇，邪气难除。此外，对于脾胃虚寒较重的患者，用柴胡桂枝干姜汤治疗，方中以黄芩、柴胡清利肝胆；干姜、炙甘草温补脾阳，煅牡蛎散结，桂枝则开太阳之表，天花粉合阳明之里，以解胆热脾寒之证。

3.3 疏达少阴，解郁布阳

对于腹泻型肠易激综合征因少阴枢机不利而致阳气郁结，无以输布供给中焦，造成纳运受损、升降失职，出现手足冷等阳虚的表现，王教授常用四逆散加减治疗。《伤寒论》318条明确指出“少阴病……或泄利下重者，四逆散主之”。王教授认为本方能宣畅气机、透达郁阳，为枢转少阴之阳郁的主方。方中炙甘草善补脾土而健中洲，枳实行气散结以利脾胃，柴胡疏条气机以达阳气，芍药酸甘化阴以和血。四药相伍，共奏开阖转枢之效。体现了“治其阳者，必调其阴，理其气者 ，必调其血”的深刻内涵。如此则气机开阖正常、气血阴阳水火调和自颐，郁阳得输而脾胃得暖其功自建。王教授还强调，临床上有时可阳郁与阳虚并见，可见腰膝寒冷，晨起腹泻等症，此时可合用四神丸等方剂，以温肾阳暖脾土，解郁布阳。

4 病案举隅

患者，女，57岁，2016年11月30日初诊。主诉晨起即有腹泻腹痛1月余，加重伴全身乏力1周。患者一个月前出现腹泻，一日腹泻三至四次，腹痛即泻，泻后痛减。平日食用辛辣生冷之品则腹痛腹泻加重，且平日食欲较差。因家中多有琐碎事件而精神紧张易怒，自觉心烦，且睡眠较浅。素来身体瘦小但近几年腰部赘肉增多。自诉查胃镜为慢性浅表性胃炎，生化检查显示血脂增高(但因就诊时患者未带检查单而未见具体数值)。舌淡有裂痕，苔薄白，脉弦细。辨为肝郁脾虚之证，方选痛泻药方加减。处方：防风10 g、炒白术15 g、陈皮10 g、白芍10 g、升麻6 g、柴胡10 g、葛根20 g、黄连10 g、黄芩10 g、党参15 g、干姜15 g、炙甘草10 g、炒山药15 g、煅牡蛎15 g、炒酸枣仁30 g，14剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。

2016年12月14日二诊：自诉腹泻已明显改善，腹痛症状消失，但睡眠仍浅，易惊醒，晨起口干。处方：前方干姜减至10 g，炙甘草加至30 g，白芍加至20 g，加柏子仁30 g。14剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。

后随访患者腹痛腹泻未再复发，睡眠情况改善。

按 本病患者辨证为肝郁脾虚，少阳枢机不利，肝气郁滞，脾土升降失司，肝脾不和则肠道清浊不分而见泄泻，腹痛为肠中气滞作痛，泄后痛减即使典型的“痛泻”。患者因平日精神紧张，心情不舒，郁久而横犯脾土则见上述诸症。初诊以痛泻药方为主方，方中白术苦、甘、温，能健脾益气、燥湿利水，《药性论》认为其能“止下泻”，炒白术燥湿之力较生白术更甚，能实脾土以防肝木相乘；白芍苦、酸、微寒，能平肝止痛、养血调经，与白术相配，能于土中泻木，为抑木扶土的常见药对；陈皮苦、辛、温有理气健脾以助中焦运化之功；防风其性辛能散肝行肝疏肝，又为风药之长而能胜湿，且其性升浮能助升阳止泻。以升麻、柴胡升提阳气；同时合用葛根、黄芩、黄连即为葛根芩连汤之意，亦助气机之转枢。党参、干姜、炙甘草、山药则是健运脾土而安中焦。煅牡蛎、酸枣仁则是安神益助睡眠。二诊患者症状即见明显改善，因此仍以痛泻要方为主方不变以继补脾柔肝，枢转少阳，同时针对睡眠浅的症状加柏子仁以养心安神助眠。