基于“胃强脾弱”理论探讨肠易激综合征

刘元培 陈贵海 姜梅 范增慧 胡少旭

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯、大便性状改变，而无胃肠道器质性病变和生化检测异常的肠道功能紊乱性疾病[1]，多发于20～50岁女性，发病与饮食、情志等因素有关[2]。中医学认为IBS属于中医“腹痛”“泄泻”“便秘”范畴，其发病是由于机体先天禀赋不足、后天失养所致，常因情志失调、饮食不节、感受外邪等诱发[3]，涉及脏腑较多其中与脾胃功能不相协调关系最为密切，通过研究整理相关文献，认为“胃强脾弱”为IBS发病的主要病机。

1 胃强脾弱中医病机的理论溯源

脾胃相互表里，同属中焦，气血生化之源，机体的生长发育取决于脾胃功能的完善及脾胃关系的协调与否。脾胃关系主要包括饮食物纳运、气机升降、燥湿相济[4]。若脾胃关系不调，则纳运失常、气机失调。其中“胃强脾弱”是脾胃关系不调的一种常见证型。关于脾弱胃强，众多医家解读不一，通常分为“肠热脾约”和“胃热脾虚”两种说法。

1.1 肠热脾约论

《伤寒论》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约。”成无己《伤寒明理论》[5]言“约者结约之约，又约束之约也，《内经》曰‘饮入于胃……上输于脾，脾气散精’是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约”，正式提出“胃强脾弱”的概念。古代中医常将胃肠统称作胃[6]，如《伤寒论》“胃中有燥屎”，此处胃指肠腑。《伤寒论》中的麻子仁丸常被称为润肠丸，治疗肠道津亏大便燥结。因此，成无己认为“胃强脾弱”是肠中燥热约束脾之为胃行其津液的功能，津液不得上承而下走膀胱，出现大便干、小便偏数。后世医家如徐春甫[7]、李用粹[8]、李梴[9]、李中梓[10]、丹波元简[11]均认可此观点，并进一步的解释、拓展。

1.2 胃热脾虚论

钱潢[12]对脾约证提出不同见解，在《伤寒溯源集》中指出“愚谓胃强脾弱之说……而约束津液，不得四布之论……脾气既弱，岂反能约束胃中之津液邪？况津液既不得四布，岂能但输膀胱？《素问·太阴阳明论篇》云‘四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰’……若云脾弱而不能为胃行其津液则可，若云胃强脾弱而约束津液则不可……津液本在胃中，脾气既弱，岂胃强而反自为约束乎？”认为水谷入胃，化生津液，必须通过脾气散精作用将其布散全身四肢百骸。若脾弱则不能为胃行其津液，津液则无法输布到全身，但并不能说全身津液被脾约束，偏渗膀胱，因此，“胃强脾弱”当有其他解释。张志聪[13]认为：“夫胃为阳土而气强，脾为阴土而气弱。脾弱而不得禀水谷之气，则胃气益强，故曰重强。盖言脾气虚而不能为胃行其津液者。胃强脾弱，脏腑之刚柔不和也。”脾胃俱为土脏，胃为阳，脾为阴，脾气虚不能为胃行津液，胃中津液停聚，郁而化火，导致胃气更显盛实，即为胃强脾弱。胃属阳，足阳明胃经为多气多血之经，胃病多属实，并多从阳化热，称之为胃强；脾属阴，脾病易虚称之为脾弱。吴谦[14]认为胃强与脾弱在饮食物纳运等方面表现显著，在《医宗金鉴》中言“有胃强脾弱一证，胃强所以能食，脾弱不能消化”。胃气强盛，阳有余便是火，胃火炽盛，从而出现多食多饮、消谷善饥等；脾气虚弱，饮食不得消化、转运，则易出现腹胀、腹痛、腹泻等。

1.3 胃强脾弱本质为胃热脾虚

面对以上争议，根据《伤寒论》“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利……若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也”。《金匮要略》“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数”“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，认为趺阳脉数则胃火盛，受纳、腐熟力量加强，进而发生消谷善饥等症，为“胃强”证。趺阳脉现浮涩，为脾不得健运，则朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，为“脾弱”证。

分析《伤寒论》《金匮要略》麻子仁丸、甘草泻心汤等经典方剂证治，其中麻子仁丸泻热药、行气药占比较重，重用大黄、厚朴、枳实等泻热行气之品，即为清除胃肠热结，再以胡麻仁等润下通腑。甘草泻心汤常用来治疗下利后痞证和狐惑病，重用炙甘草、人参、大枣补脾和中，半夏、干姜辛开苦降，散结消痞，同时应用黄芩、黄连清热散痞，攻补兼施，与“胃热脾虚”相符合。因此认为“脾弱”指的是脾虚不运，而“胃强”即是胃火盛的表现，“胃强脾弱”指的是胃热脾虚而非肠热脾约[15]。

2 IBS对应胃强脾弱

根据中医诊断疾病的特点，结合IBS罗马Ⅲ诊断标准[16-17]，以腹痛为主要症状者，属于中医“腹痛”范畴；以腹泻为主症者，属于中医“泄泻”的范畴；以排便困难、粪便干结为主症者，属于中医“便秘”范畴。

2.1 IBS发病与胃强脾弱

将IBS相关症状与中医证候一一对应，IBS发病基本源于胃强脾弱。IBS病位虽在大肠，但涉及脏腑较多，以脾胃为主，涉及肝、心、肾等，主要病机与脾胃关系协调相关。“脾常不足”[18]各种原因引起运化失司，不能为胃行其津液，若胃腑受纳如常，则饮食水谷运化停滞，久而形成水湿，聚而成痰，内阻三焦，气机受阻，不通则痛；脾虚日久，机体不得充养，不荣则痛；若平素嗜食辛辣，胃热偏盛，消谷善饥，而脾虚不得运化，如《素问·痹论篇》言“饮食自倍，肠胃乃伤”，则发生泄泻；脾虚失运，气血津液生化不足，肠道津亏，则无水行舟，传导不利，形成便秘，或胃热下移肠腑，灼伤津液亦可形成便秘，或热与湿相搏结则排便不畅。

2.2 IBS疾病进展与胃强脾弱

若脾虚不能散精可致脾胃积热，胃热消谷善饥，受纳增多更进一步加重脾运化负担，互因互果，久之可致脾胃俱虚。“若能纳而不化，此脾虚之兆易见；若既不能纳，又不能运，此脾胃之气俱已大亏”[19]。脾土亏虚，则易受肝木所乘则腹痛、腹泻加重，“土衰则木横，木横则土益衰……土败木贼”[20]。同时肝主疏泄，调畅情志，肝气郁结，情志不遂，或忧思伤脾，均可令IBS发病或加重，如“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄”[21]；若迁延日久失治，后天无力供养先天，脾虚及肾，而脾运化功能依赖于名门之火的温煦，肾阳亏虚亦会加重脾虚，“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”[19]，或肾阳亏虚，不得温煦则会腹部冷痛、完谷不化、下利清谷、五更泄泻；或肠道失养无力传导，排便困难；或肠道津亏失润，大便干结等。

总之，无论脾气亏虚、胃热偏盛的脾弱胃强关系，还是脾气亏虚、胃气正常的相对脾弱胃强关系均可导致IBS的发生或加重，久之波及其他脏腑。

3 从胃强脾弱角度论治IBS

基于胃强脾弱角度论治IBS，以调和脾胃为目的，补益脾胃为其根本，同时清泻胃热，辛开苦降为主要治法，以达到脾胃气机得调，纳运得复。

3.1 从病因病机论治IBS

造成IBS的原因众多，包括社会心理、社会生活等多种因素。其主要原因是：饮食习惯及饮食内容变化。社会生活节奏快，物质生活丰富，饮食结构变化剧烈，高能食品进食过多，冷热无度，嗜食辛辣、油腻，久之则胃火盛而脾气虚，能食而不得化，若遇饮食不慎或情绪波动等激惹则发生腹痛、腹泻、便秘，或腹泻便秘交替发生等；同时现在办公以久坐为主而运动减少，《素问·宣明五气篇》言“久坐伤肉”，脾五体合肉，久坐伤肉即伤脾，并且工作模式的改变，导致进食不规律，饥饱无常，久之脾愈伤，再加上工作、生活压力较大，思虑过度，“思伤脾”，耗伤脾血，脾气郁结，脾气受损，运化失常；若伴有肝气郁结，土壅木郁，则更加大IBS发生概率及发病频率。因此，凡脾胃功能受损均可发生IBS,治疗时健脾和胃为主，同时注意生活及情绪调节。

3.2 从胃强脾弱论治IBS

从脾弱胃强角度论治IBS，调和脾胃是其主要治则，辛开苦降为其主要治法。若脾虚胃火偏盛，饮食食量颇多，食后即泻，或伴完谷不化，认为其纳运、升降失常，脾阳虚胃火盛，虚实错杂，寒热互结，治疗时，应寒热并用、辛开苦降，补脾和中、缓急止泻同时清泄胃中邪热；若久病脾胃俱虚，需脾胃同补，酌减连、芩用量；若肝气郁结，肝木乘脾，则配伍疏肝解郁，调和肝脾药物，如痛泻要方、逍遥散等；若迁延及肾，肾阳虚衰，则完谷不化、五更泄泻，可配伍温补肾阳、收敛固涩药物，如四神丸等。

4 应用胃强脾弱理论研究、治疗IBS的成果分析

刘涛等[22]认为治疗辛开苦降为治疗腹泻型肠易激综合征的主要治法，具备一定现代药理基础，如半夏泻心汤能双向调节胃肠蠕动[23]、小肠紧张性[24-25]，进而调节胃肠功能紊乱。另外，研究表明，以“辛开苦降”组方的经方均可通过降低胃肠胃窦黏膜降钙素基因相关肽、P物质含量，从而调节感觉敏感度[26]，进而治疗肠易激综合征。

李荣[27]观察应用甘草泻心汤治疗肠易激综合征患者18例，治愈12例,有效4例。甘草泻心汤出自《伤寒论》，用以治疗“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满”等症,与胃强脾弱IBS类似，其中重用炙甘草合参、枣补脾和中、缓急止泻，半夏、干姜温中降逆，伍大量连、芩清胃热，寒热并用、辛开苦降，上清热，中开痞塞，下燥湿、止泻，时气机得降，脾胃协调。苏娟萍教授以半夏泻心汤合左金丸加减治疗脾胃寒热错杂腹泻型肠易激综合征，以连、芩、栀子苦寒通降胃热，夏、姜、萸、桂之辛温开结，参、草、枣甘温补脾，兼施攻补，寒热齐调，从而脾胃气机得调，疾病得治[28]。

5 结语

综上所述，IBS属于中医“腹痛”“泄泻”“便秘”范畴，病位主要在胃肠，涉及多个脏腑，包括脾、胃、大肠、肝、胆、肾等，或先天禀赋不足，或后天失养所致，疾病进展至中后期肠络受损，易受饮食、情志波动激惹。从其发病病因、病机分析，认为脾胃关系失调为其病机关键所在，主要表现为“胃强脾弱”，即胃热脾虚。IBS的发病及疾病进展均与“胃强脾弱”相关，久则延及其他脏腑。因此需从胃强脾弱论治IBS，临床治疗上应以“和法”调和脾胃为主，辛开苦降为其主要治法，健脾为本，同时清泻胃热，治病求本，最终使脾胃调和，疾病得愈。目前该法在临床及科研领域均已取得一定的成果，但关于中医论治IBS中医分型上仍需系统规范，基于当前的研究，后期需对该疾病开展深入研究，从分子水平及检验角度印证中医药的独特治疗效果，以期完善胃强脾弱理论并应用于临床。