薛伯寿化痰清热、调和肝肺治疗肺系病症“胸痹”验案

张厂

1 病案介绍

患者，女，53岁，2018年6月5日因“胸部憋闷疼痛7个月”初诊。患者于2017年11月因高热咳嗽就诊某院，自诉诊为“肺炎”。经抗生素治疗后，发热缓解，遗留有胸部憋闷不适，时有咳嗽、咯淡黄色痰，无喘息。后予中药治疗，咳嗽、咯痰减少，仍有胸部憋闷，时有疼痛，特此来诊。近日查心电图未见异常，胸片检查叙述不清。就诊时见胸部憋闷，自诉似铁板样，时有气短，无心悸，时有胸骨后刺痛，轻度咳嗽，有少许黄痰，口苦、咽干、喑哑，纳可，二便调，寐安。舌边尖略红苔白略厚，脉弦滑。处方：法半夏9 g、瓜蒌15 g、黄连8 g、厚朴8 g、杏仁9 g、茯苓12 g、柴胡12 g、枳壳10 g、赤芍10 g、防风8 g、浙贝母10 g、连翘12 g、薄荷后下10 g、桔梗10 g、炒栀子10 g、豆豉15 g，7剂，水煎服。嘱其调畅情志，节制饮食。

2018年7月31日二诊，患者诉药后胸憋闷、刺痛及咳嗽均明显好转，后因故停药，自觉胸憋闷反复，时有刺痛，有较多黄痰，不易咯出，口干、口苦，咽干，心烦，纳可，尿黄，大便可，寐安。舌边尖红黯，苔白厚腻，脉弦滑。处方：柴胡12 g、炒枳壳10 g、赤芍10 g、法半夏9 g、全瓜蒌15 g、黄连6 g、吴茱萸1 g、浙贝母10 g、连翘12 g、竹茹10 g、陈皮9 g、茯苓10 g、桔梗10 g、薄荷后下8 g、生甘草8 g、生姜自备3片，14剂，水煎服。

随访诉14剂后已愈。

2 分析讨论

2.1 病案诊治方药辨析

患者主因“胸部憋闷疼痛7个月”就诊，以其临证所见，正符《金匮要略》所言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛。”故属中医“胸痹”范畴。患者中年女性，病症初起高热咳嗽，思之当属感受外邪，虽莫辨其寒热，然逐邪外解当属常法。经治而胸痹痰咳者，气机郁闭、痰热内阻也，其口苦咽干、喑哑，亦属痰热阻滞所致。舌边尖略红苔白略厚，脉弦滑正属痰热阻滞，肝肺郁痹之象。本患者病位在肺、肝，病性属实，证属痰热阻滞，肝肺郁痹。法当化痰清热、调和肝肺、宣通郁痹，故初诊方以小陷胸汤、四逆散、栀子豉汤化裁。药既中的，自当鼓进，迁延贻误，幸未传变，故继以调气开痹、清化痰热为法而获效。

中医汗、吐、下及利小便之法，皆不外给邪气以出路。所谓“善治者治皮毛”，感邪轻浅，逐之易于速愈，最忌闭门留寇。邪气淹留，易致气机逆乱、脏腑制化失常。此患初诊之时，所见胸痹痰咳、口苦、咽干、喑哑者，为气机郁闭、痰热内阻之证。料其久而不愈者，失于开宣畅达之误也。肺居上如天，清虚宣畅则行其常职。表气郁闭而不达，痰热内阻而不畅，肺金囚困而其气失于宣肃，肝木条达疏泄亦失其常，舌边尖红而脉弦为累及肝木之象。

薛老以小陷胸汤宣痹化痰清热，此患胸痹虽非“小结胸病”，然其痰热互结而痹阻之机相同，故直用而无碍。四逆散调畅肝肺、宣通气血，栀子豉汤宣郁清热，薄荷、防风、桔梗开表宣肺，厚朴、杏仁、茯苓宣通肺气而防其痰湿郁闭，浙贝母、连翘之配，是为薛老常用宣郁化痰散结常用之药对。厚朴、杏子之用，亦为仲景所示用。诸药合用，总以宣肺畅气机为主，化痰清热疏肝辅之。再诊虽合温胆、左金之药味，实则用药仍不离前法。

2.2 “胸痹”内涵演变略谈

“胸痹”于中医教学及科研之中，越来越有局限于冠状动脉粥样硬化性心脏病之倾向[1-2]。此种演变易固化中医临床诊疗思维，丧失中医辨证论治、“异病同治”的特色。考“胸痹”之病名，实首见于《灵枢·本脏》中“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，明言胸痹可因肺而致，病机与“肺大”致“多饮”有关。至仲景《金匮要略》中，比较系统地列述了“胸痹”的表现、病机、治法、方药等。其所言“阳微阴弦”之病机，结合“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气” “不得卧，心痛彻背” “心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心” “胸中气塞，短气”等症状表现，不可偏言“胸痹”病位囿心。再如，《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》《圣济总录》《症因脉治》《临证指南医案》诸书，较之《金匮要略》所言“胸痹”于辨证、选方等有所增益，更未限其病位于心。即使《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痛为现今所倡导，若以其胸痛拘目于冠状动脉粥样硬化性心脏病，则又不免掩隐其治疗非心源性胸痛之功用。至于“胸痹”所涉病种古今范围变化之因，自难脱西学东渐的影响。国医大师薛伯寿教授学识精深，临证治验丰富。该案以“胸痹”辨治肺系病症，不落窠臼俗套，立足于仲景之法，活用经方，取得了满意疗效。

2.3 “治病求本，气机为先”简介

《素问·举痛论篇》言：“百病生于气也。”张景岳注曰“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”(《类经·疾病类·情志九气》)，可见百病之生与气机失调密切相关。人体的正常生命活动，有赖于气机的升降出入正常。如肺的宣发肃降、肝的生发条达、脾之升清运化、胃之降浊受纳以及肾水上济、心火下降等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机失常，百病由生。所以《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”在治疗疾病上，必须调理脏腑的气机升降出入，达到调畅平衡的目的。故《素问·至真要大论篇》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”在这种思想指导下，薛老提出“治病求本，气机为先”的观点，在辨证论治的基础上，重视气机的升降调畅，从调理气机入手[3]。

四逆散升降开合、刚柔相济，是调畅气机之妙方，为薛老平素所喜用。方中柴胡和解表里、疏肝升阳、推陈致新；枳实(或易以枳壳)破气散痞、泻痰消积，助柴胡理气，此二者升降相合，实乃疏达气机、调和阴阳之佳配；芍药养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗、凉血行瘀，助柴胡而和血；炙甘草和中调胃，兼以调和诸药。四药配伍，可使阳气条达、气机舒畅、气血调顺、清阳升发。薛师嘱从“治病求本，气机为先”领悟四逆散的临床应用，用方灵活而广泛。

3 结语

通过该案学习，一可知薛老学识之广博而不为俗见所囿，二可见薛老迁方用药之精当，三可窥薛老“治病求本，气机为先”之学术观点，正所谓“读医不如读案”者也。笔者有幸侍诊学习，眼见心及，获益良多。验案简短，亦可有得，管窥蠡测，难及万一，零金碎玉，幸勿忽弃。