论张锡纯之“白芍善利小便”

江苏省启东市中医院(启东, 226500)

张锡纯临床用药有独到之处，特别是他反复尝试总结出山萸肉救脱，参芪利尿，代赭石通肠结，三七消疮肿，水蛭散癥瘕，蜈蚣、蝎子定风消毒等，扩大了中药疗效范围。他对生石膏、山萸肉、生山药的研究，可谓前无古人。张氏首先提出白芍善于治疗阴虚内热之小便不利，还可用来治疗各种水肿、淋证以及痰湿病症。

首先提出白芍利小便

芍药有白芍、赤芍之分，对其作用一般有“白补赤泻”之说。具体来说，赤芍主要作用为清热凉血、散瘀止痛，而白芍则用之养血和营、柔肝缓急。最早论述芍药具有利小便作用的著作为《神农本草经》，其载：“芍药，味苦、平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”此后汉代张仲景在《伤寒杂病论》中以含有芍药的真武汤表明芍药具有利小便作用[1]。但直到彼时，古人都未将芍药作白芍和赤芍之分。直到梁代《本草经集注》才有赤芍、白芍之分[2]。且由于白芍主补，赤芍主泻，人们就认为《神农本草经》中利小便的芍药是赤芍。如陈修园在《神农本草经读》中云：“芍药……味苦下泄走血，为攻下之品，非补养之物也。邪气腹痛，小便不利，及一切诸痛，皆气滞之病，其主之以苦平，而泄其气也”“今人妄改圣经，以‘酸寒’二字易‘苦平’，误认为敛阴之品，杀人无算，取芍药而嚼之，酸味何在乎？”赤芍味苦，白芍味酸。可知，陈修园认为《神农本草经》中论述的芍药为赤芍。此外，清代张志聪在《本草崇原》亦支持陈修园观点，认为《神农本草经》中的芍药为赤芍，“芍药气味苦平，后人妄改圣经，而曰微酸。元明诸家相沿为酸寒收敛之品，凡里虚下利者，多用之收敛，夫性功可以强辩，气味不可讹传，试将芍药咀嚼，酸味何在”，且认为“芍药禀木气而治肝”“肝主疏泄，故利小便”。同样，清代叶天士也认同赤芍说，其在《本草经解》中云：“诸痛皆属心火，味苦清心，所以止痛。膀胱津液之出，皆由肺气，苦平清肺，肺气下行，故利小便。”“赤者，入心与小肠，心主血，小肠主变化，所以行而不留，主破血也。”

经整理古案医集可知，直到清代，人们主要是认为赤芍能够利小便，且对于利小便的作用亦通过治肝或治肺而间接获得，不是由于其直接具有利小便作用的。临床对于应用芍药利小便的医案记载更是少之又少，而对于“白芍利小便”更是无人提出。直到近代名医张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中才明确提出“白芍善利小便”“芍药味苦微酸，性凉多液(单煮之其汁其甚浓)。善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利者之要药”。

其观点来自于临床实践

自身医案一：一童子年十五六岁，于季春得温病，经医调治，八九日间大热已退，而心犹发热，怔忡莫支，小便不利，大便滑泻，脉象虚数，仍似外邪未净，为疏方用生杭芍二两，炙甘草一两半，煎汤一大碗，徐徐温饮下，尽剂而愈。

自身医案二：邻村霍氏妇，周身漫肿，腹胀小便不利，医者治以五皮饮不效。其脉数而有力，心中常觉发热，知其阴分亏损，阳分又偏盛也。为疏方用生杭芍两半，玄参、滑石、地肤子、甘草各三钱，煎服一剂见效验，后即方略为加减，连服数剂全愈。

友人医案：一妇人年三十许，因阴虚小便不利，积成水肿甚剧，大便亦旬日不通。一老医投以八正散不效，友人高夷清为出方，用生白芍六两，煎汤两大碗，再用生阿胶二两融化其中，俾病人尽量饮之，老医甚为骇疑，夷清力主服之，尽剂而二便皆通，肿亦顿消。

其子医案：长子荫潮，治一水肿证，其人年六旬，二便皆不通利，心中满闷，时或烦躁，知其阴虚积有内热，又兼气分不舒也。投以生芍三两，橘红、柴胡各三钱，一剂二便皆通。继服滋阴理气少加利小便之药全愈。

通过以上医案，我们可以发现白芍治疗小便不利的一个主要指征是伴有“阴虚内热”，患者常常伴有内心烦热，口干，脉细数等症状。且使用时以大剂量为主，常常二两以上，当用生白芍，尤以杭州产的道地杭白芍为优。

治疗各种淋证及痰饮

白芍与其他药物配伍可治疗各种淋证。如理血汤(生白芍9g，生山药30g，生龙骨18g，生牡蛎18g，海螵蛸12g，茜草6g，白头翁9g，阿胶9g)治疗血热妄行之小便出血。膏淋汤(生杭芍9g，生山药30g，生芡实18g，生龙骨18g，牡蛎18g，生地18g，党参9g)治疗肾脏亏损，暗生内热之膏淋。气淋汤(生杭芍9g，生黄芪15g，知母12g，柴胡6g，乳香3g，没药3g)治疗虚热与湿热互结之气淋。劳淋汤(生杭芍9g，生山药30g，芡实9g，知母9g，阿胶9g)治疗因劳力、劳心、房劳过度导致的劳淋。砂淋丸(生杭芍18g，生鸡内金30g，生黄芪24g，知母24g，硼砂18g，朴硝15g，硝石15g)治砂淋。寒淋汤(生杭芍6g，生山药30g，小茴香6g，当归9g，椒目6g)，治疗寒热凝滞，寒多热少之淋。毒淋汤(生杭芍9g，金银花18g，海金沙9g，石韦6g，牛蒡子6g，甘草稍6g，三七6g，鸦蛋子30粒)治疗花柳毒淋。

白芍利小便而兼能滋阴清热，配合地黄可加强清热作用以“清热利便”。山药为“滋阴之良药，又为固肾之良药”，与白芍配伍尤善治“淋证之淋涩频数”。对于淋证伴气虚者则喜用黄芪、党参配白芍以利小便。鸡内金“能消化砂石”，与白芍配伍，专治石淋。

张氏同时自创了使用白芍治疗痰饮的方剂，如理饮汤(白术12g，干姜15g，桂枝6g，炙甘草6g，茯苓6g，橘红4.5g，川厚朴4.5g，生杭芍6g)和理痰汤(生芡实30g，清半夏12g，黑芝麻9g，柏子仁6g，生杭芍6g，陈皮6g，茯苓6g)中都使用了白芍。张氏认为痰饮从广义上讲属于人体水液代谢异常的病理产物，利用白芍利小便，“小便利而痰饮自减”。

讨 论

近代，有医者用白芍治疗腹水、水肿等病症。丁俊杰[3]介绍了其自拟三生汤(药物组成生白芍100g，生山药100g，生甘草50g)用于治疗久病体虚的腹水症的体会。认为白芍作用缓和，虚实皆可用之。虚症用之，其量宜小，必配补药，有寒者要炒，有热者宜生，方能收效。实证用之，其量宜重，并宜生用，少佐泻药，方可奏功。并举一例肝硬化腹水患者，其小便量少，腹大如鼓，服三生汤两小时后泄下大量稀水便，腹形如常人。山西大同的周益新[4]亦报道了其在临床上对于水肿病应用白芍，用量常常为30～120g，有较好的疗效。

芍药一直到梁代才区分白芍和赤芍，在清代之前大多认为《神农本草经》中能利小便的芍药为赤芍，且对其这一药理解释有些牵强附会。直到近代张锡纯通过其临床实践，明确提出白芍具有利小便作用，且善于治疗阴虚而小便不利。对于白芍，临床一般用来调和营卫、养血敛阴、柔肝缓急。我们不应疏忽它还可利小便，并可用来治疗各种水肿、淋证以及痰湿病症，临证应将张氏这一经验继承下去，不应使其迷失在浩瀚的古医书籍之中。