基于新型冠状病毒肺炎防治的温疫病临床思维创新*

湖北中医药大学(武汉，430065)

中医将温病中具有强烈传染性和流行性的一类疾病称作温疫。数千年来中医学积累了丰富的防治温疫病的经验。温病学说在明清时期的兴起，是中医急症理论发展的典范，温病经典理论的生命力在于经典中蕴含的理论、处方与辨证、用方的方法。面对新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)这一新的温疫疾病，古方今病如何相应？在今日如何继承和发扬温病理论在中医外感(温疫)病诊治中的作用？值得我们思考和归纳。

温病学说普适性指导意义

1.温病病因与发病学说

温病大体分为温热和湿热两大类。叶天士在《温热论》中说“温邪上受，首先犯肺”“挟风加薄荷、牛蒡之属”“挟湿加芦根、滑石之流”[1]，是以风热(毒)病邪为例，或寒从热而化，或者兼挟。《温病条辨·中焦篇》指出：“温热，湿温为本书两大纲。”[2]《温疫论》指出：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”整体而言，单纯以六淫作为病因分类，其认识是不足的。吴又可以“疠气学说”来解释当时的时行天疫，并认为其皆从口鼻而入，形成了温病学派对温疫病病因及感邪途径的认识。虽然温病学对病因的推断基于“受本难知，因发知受”观点，强调审证求因，但也是审因论治的基础。关于温病发病，强调体质决定致病因素的易感性。例如“病温者，精气先虚”“天地与人之阴阳……，偏于火者病温、病热；偏于水者病湿、病寒”“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合”。本病的发生责之两个方面：一是正气不足，二是湿热疫毒袭肺。就疾病发生发展传变规律来看，具有代表性的是温病学“卫气营血”与“三焦”传变。一般传变：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”“肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也；始上焦，终下焦。”特殊传变：“小儿之阴，更虚于大人，……不移时有过卫入营者，盖小儿之脏腑薄也。”另外，吴又可在《温疫论》中就达原饮的应用提出温疫表里传变有九传治法。周扬俊《温热暑疫全书》中亦有上下九传，但临床应用不多。

2.温病治疗学说

温病治疗原则为审因论治与辨证论治。“因、机、法、方、效”是温病临床基本思维模式。温病治疗的基本指导思想是祛邪为第一要义，急证急攻。吴又可在《温疫论》中提出：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，……早拔去病根为要耳。”叶天士《温热论》中提出的基本治则是“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……，入血……，直须凉血散血”，这是分层次、分阶段的治疗。“在表初用辛凉轻剂，……或透风于热外，或渗湿于热下”“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃”“再论气病有不传血分，而邪留三焦，……此则分消上下之势”“若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类”，体现了个体治疗原则。《温病条辨》提出的基本治则是“治上焦如羽，非轻不举”“治中焦如衡，非平不安”“治下焦如权，非重不沉”。关于发病急、来势猛、传变快的温疫治疗，多数医家认可姜春华教授提出的截断扭转法，提倡急性病贵在早期截断，“迎而击之”“先证而治”，及时阻断病机传变等。这是温病治疗原则的常与变。

关于体质对个体诊疗的影响，温病学说提出兼顾体质的个体化治疗。“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加与身也”“若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之”“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”“阳明温病当下者”“阴虚者，不可行承气汤，增液汤主之”“先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。瘥后调理的基本原则是“调理大要，温病后一以养阴为主”。体质对于瘥后调理亦有影响，“间有阳气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说，而灭其阳火”“愈后以温中补脾。使饮不聚……。其下焦虚寒者，温下焦。肥人用温燥法，瘦人用温平法”。

基于温病学说的新冠肺炎因、病、证、治认识

对于新冠肺炎的病因，目前主要存在三种学术观点，即寒疫论，湿疫(湿热、湿毒)论以及寒温并存论。但大多数倾向于疫病中的温疫，且湿毒致病的观点基本统一。因为目前其他各地的新冠肺炎大多是经武汉的输入性病例，所以目前观察到病例的病因属性和病机特点大致相似。仝小林等[3]针对“寒湿疫”寒湿疫毒闭肺困脾的核心病机，治以宣肺透邪、健脾除湿、避秽化浊、解毒通络，从表、肺、脾胃三个角度开通肺气，进而制定了“武汉抗疫方”之一。但以湖北武汉的临床实际看，新冠肺炎早期虽然有寒湿阻滞的表现，但寒湿化热是常态，其病位在肺脾[4]，病因立足点以“湿热疫毒”为主。发病过程中由湿热疫毒而致热、喘、瘀、脱、虚，从病机而论有湿毒、热毒、瘀毒等不同的病性，故治之当不离湿热疫毒，“逐邪为第一要义”，治法以分消湿热疫毒、宣畅气机为主，把握早期、进展期治疗是减少危重症、降低病死率的关键[5]。无论以寒湿主论，还是湿热疫毒为主的观点，均认为病机演变以湿郁化热酿毒为趋势[6]。虽然，由于中医强调辨证论治，因时、因地、因人而异用药，南北气候有异，温邪兼挟有别，所以不可能有不变的通治方，但是，即使在发病初期，治疗方立方也应当不离湿热疫毒，同时要围绕基本病机。本病发展演变以“湿毒化热”为主线，并非“热毒夹湿”，所以应在把握本病证治规律基础上，重视湿邪的祛除，采用透表散邪，芳香化浊避秽，调理肺脾气机的治法，给邪毒以出路。新冠肺炎治疗“祛邪为第一要义”应该理解为：一是早治疗、早诊断，尽早使用中医药；二是重祛邪，该病为感受湿毒疫疠之邪化热，故分消湿热疫毒、宣肺透邪、宣畅气机要贯穿于治疗的始终，主要药物用量须大，药专力宏；三是防传变，识机用方，药先于病，以阻止传变，防范邪毒对心、肾等其他脏器的损伤。发展至中期多为湿热疫毒闭肺，肺气郁闭进一步加重，应该宣肺气、调脾胃、通腑泄热、解毒通络化瘀。进入重症期，内闭外脱，多为疫毒闭肺伤脾，治以回阳救逆，开闭固脱，用参附汤、四逆汤及大剂量养营敛阴固脱之品。本病由轻转重及危，一日三变，传变迅速，既要据病情随证治之，又要既病防变，药先于病，截断病势。由于本病卫气营血几个阶段发展很快，所以早诊断，早治疗，先证用药，先安未受邪之地十分重要。若等到病情危重时，再行中药救治，一是剂型有限，二是药力难以达到病所，难以取得疗效。恢复期为肺脾不足，气阴两虚，余毒未清，除益气养阴健脾外，应祛湿解毒，清除余邪，同时选用活血化瘀通络药物协助恢复肺之气机。

新冠肺炎早期的呼吸困难应与湿热疫毒损伤肺之气阴，及疫毒、湿热壅肺，阻闭肺窍有关，吴鞠通“上焦篇”论述有“肺之化源耗绝者死”的记载，故须注意顾护肺气。根据疾病传变规律[7- 8]，该病可分早期、进展期、极期(危重期)、恢复期四个阶段辨治。大部分病例以早期、进展期为主，为本病的顺传(正局)。如果出现极度乏力、喘憋、咯血等症状，提示病情将逆传加重，肺之化源绝而喘脱，为本病的逆传和变局。在进行症状分析时，发现在进展期及极期有病例出现咯血症状。对于一般的咯血医家多用卫气营血辨证理论指导临床，认为是因邪毒入营入血后，迫血妄行而致，正是“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。但本病的咯血并非热入营血，因为本病归属于湿热疫范畴，病性为湿毒化热，除咯血症状外，并无其他明显热入营血的指征，例如无“心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等”典型证候，而是湿毒化热，气机阻闭肺窍，热无出路，湿毒损伤肺络所致，仍以宣肺祛湿清热为主。湿毒疫早期可有表证，但实无表邪，故应重在宣肺祛湿、清热透散邪气，不当单纯辛温发汗解表。危重症湿毒化热更为多见，湿为主体，湿毒化热伤络，侵袭肺、脾、心、肾。

基于急症临床思维的温病治疗理论创新

1.坚持临床急症思维是温病的学术传承

温病学术的发展鼎盛于明清时期。一是表现在中医学理论上的继承，例如伤寒与温病的源与流，金元刘河间的学术思想对温病学派的影响。二是明清时期诸多传染病、流行病的发生，促使外感病的学术创新。中医学发展中有一个飞跃是明清时期温病学说的兴起。温病属于急危重症的范畴，从六经辨证的形成到金元四大家在学术上的发展，再到温病学派中卫气营血、三焦辨证学说的创立，任何一种具有划时代意义的中医辨证方法的确立，都是根源于中医对急危重症的治疗。观温病学派之代表人物，吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英，无一不是温病临床大家，也是中医急症名家。所以，温病学说本来就是为中医危重急症而创立的，其临床阵地亦在中医急症。虽然温病理法方药对临床各科均有广泛的指导作用，但毋庸置疑的是，温病学说建立的疾病模型基础是外感热病。对温病学说的挖掘与继承首先是要建立对该学说指导防治中医急症的理念，敢于临床，敢于实践，依证审机组方，结合证候、病机演变的研究，将个体诊疗与规范化诊治相结合。

2.以前瞻意识开展温病急症临床研究

温病急症临床研究不能囿于原有的医学模式、固有的理论和治疗措施，而必须站在原有所学之上，洞察现代医学的发展趋向。既要看到本学科发展的脉络，从而找出中医急症的研究方向，又要从温病学角度看急症。一是认识诊断方法、诊断技术、抢救药物等。以新冠肺炎为例，有的病人早期发病并不非常凶险，但随后病情突然恶化，很快进入多器官功能衰竭的状态，这跟病毒感染导致的“炎症风暴”有关。“炎症风暴”发生之后，病人的病情往往会突然加重，很快都会出现神志不清、呼吸加快，随后出现血氧饱和度下降，甚至出现凝血功能障碍，少尿无尿，转氨酶升高。“炎症风暴”会造成免疫细胞的过度损伤，造成多脏器衰竭。多器官功能障碍最常累及的器官是肺脏，其次是心血管、肝脏、胃肠道、肾脏、凝血系统。受累器官越多，死亡率越高。当肺脏受累，会引起呼吸功能障碍，最常见的表现是急性呼吸窘迫综合征，病人会出现呼吸窘迫(严重呼吸困难)，顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像检查显示双肺有弥漫性渗出(俗称“白肺”)。这也是不少新冠肺炎患者，特别是老年患者病死率高的主要原因。再如危重患者往往涉及多脏器功能不全，此时不只是抗感染、利尿那么简单，要考虑患者整体情况、病理生理改变，从而选择对患者最有利的治疗。这符合中医的整体思维模式，且整体改善危重病人的体质和抗病能力是中医的强项。中医的思路很符合急危重症救治的特点——治疗不是单纯祛邪，而是协调表里内外、气血阴阳、脏腑经络，达到“阴阳自和，必自愈”，这就是温病治疗的急症思维。急症病性的急、猛、快、多即指发病急、来势猛、传变快、变症多。急症证候的复杂性是指疾病处于急症状态时，已由单一的脏腑经络病变转变为多脏腑、多经络、气血津液的病理改变，证候出现整合性。这就要求我们能从整体上对疾病进行诊断治疗，对疾病可能的发展后果有明确的认识，这样才能在判断预后、立法治疗上不出错。二是病机的衡动性。衡是指人体处于某些特定的平衡点。很多急症发展变化非常快，证型的转化十分迅速，急症往往为大实大虚之证，初起为大实之状，如湿热壅肺阻闭肺窍之证，可能很快逆传心包而出现大虚之证，因此应时刻关注疾病的变化，及时采取应对措施。

3.建立标准化与个体结合的诊疗体系

基于温病“因、机、法、方、效”的临床基本思维，挖掘温病学说，建立病证结合模式下标准化与个体诊疗结合的体系。一是诊断、疗效标准规范化。自《中医内科急症诊疗规范》发布以来，风温肺热病、禽流感等多个诊疗规范在临床试行。如何从病名、诊断内涵方面进一步纵深性地提高规范性，是一个研究方向。二是辨证方药序列化。温病诊治急症的理法，既是对急症临床诊断和治法用药的学术归纳，也是对急症病因、病理、病性、病位和病势的综合分析。例如叶天士的著名治则“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血，如犀角、玄参、羚羊角等物，否则不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”，强调在判断病位、病势的基础上，分层次、按步骤治疗，这是一种思路。在《温热论》第七条说“必验之于舌，如甘寒中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易尔”，则是在急症中突出“治未病”的重要学术思想。三是保持温病辨证施治的理法特色。以方法学的角度来看，除了一系列温病方剂，如银翘散、清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮、麻杏石甘汤、达原饮、“温病三宝”，涵盖卫气营血各个层次外，温病的“急症急攻”理论、对因治疗、理论挖掘，也有助于温病在中医急救理论中的创新。对外感高热和多脏器衰竭的救治上，中医曾提出“热毒学说”，对流行性出血热主张凉血行瘀、解毒开闭固脱法。近年来，研究者在探索提高中医急症治疗效果的进程中，多采用多种治法联用。如对急性感染所致急症的治疗采用了如下几种联用：凉血与清解联用，清解与救阴联用，固脱与清解联用等。四是急救温病创新化。特别是重视包括基本理论、辨证方法创新的辨证论治体系。现代中医急症医学是中医学核心理论的升华，既应具有现代急诊医学的特点，又要具有中医学的特色。在创立现代急诊医学时，应该强化特色意识，使它不要失去自身的生命力。突出特色优势时，首先强调提高临床疗效，这是任何一门医学存在的前提，没有疗效优势就没有医学存在的价值，中医急诊学赖以生存的重要原因就是有较好的临床疗效。辨证论治是中医学的精髓，辨证救治是中医急诊学急救的关键，脱离这一理法将可能逐步脱离中医学的特点和特色，也将无法取得临床疗效。五是病证结合模式下辨病为先，依证而治，重视序贯疗法、处方的研究。