中医诊治新型冠状病毒肺炎思维初探*

2020-01-10浙江中医药大学杭州310053

中医文献杂志 2020年2期

浙江中医药大学(杭州，310053) 指导

在新冠肺炎爆发初期，中医诊疗方案存在一定争议，主要体现在对疫情属寒疫还是温疫的认识上。随着大家对新冠肺炎的深入了解，逐渐认识到疫情以湿邪为主，既可从寒化，也可从热化，故诊疗方案呈现出辛开苦降、顺气祛湿、寒温并用的特色，临床取得了较为满意的疗效。

本文即基于这种用药特点，深入阐述寒温两派的学术渊源、用药异同及未来融合的可能性，为中医诊治新冠肺炎提供诊疗思维。

理论渊源

1.寒疫的渊源

张仲景在《伤寒论》自序中提到，“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，这可能就是中医对寒疫最初的认识。晋代王叔和在《伤寒例》中第一次提到寒疫，认为寒疫是“非时暴寒”所导致的急性流行性外感疾病，后世多宗此说。《松峰说疫》认为“寒疫……倏而暴寒，被冷气所逼即头痛、身热、脊强”[1]，《说疫全书》认为“寒疫，……为寒气所束，众人同病，乃天实为之，故亦得以疫名也”[2]。张三锡《医学六要》进一步指出“天久淫雨，湿令流行，民多寒疫”，首次提到湿邪是寒疫的重要因素之一。吴鞠通在《温病条辨·寒湿篇》中对寒湿有详细论述，认为“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，……易于相合，最损人之阳气”[3]76。可见关于寒疫的说法至少流传了近两千年。

2.温疫的渊源

吴又可是第一个较全面认识温疫的人。首先，他在《温疫论》中提出“夫温热之始，热者温之终温热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，又如徭役之役，众人均等之谓”[4]，明确了温疫致病力大、传染性强，容易造成人群的广泛传播；其次，他把温疫的病位定在“膜原”这个半表半里的位置[5]8。在病因的认识上，杨璿在《伤寒温疫条辨》中认为温疫是由“天地疵疠旱潦之杂气”[6]所致，这和吴又可认为其非风、非寒、非暑、非湿的观点很相似。在证型上，吴又可按病性的不同，主要分为温热类和湿热类，这对后世医家诊治温疫影响深远。叶天士认为温疫的主要证型是温热证，总结出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的传变规律。而薛生白不仅同意吴又可“膜原病位学说”，认为“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”[7]，还认为温疫中常见湿温，其传变复杂缠绵，脾胃中焦虚弱更容易引发病情, 后世的吴鞠通也有相似观点，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引故病湿热”[3]88。

3.疫的传变

在疫情的传变上，吴又可指出：“疫之传有九，……有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。”[5]246寒疫也可以转变成温疫，如晋朝王叔和有言：“若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。”

用药特色

1.伤寒学派治疗寒疫

一般来说，我们把寒疫归为伤寒范畴，它的代表是张仲景的《伤寒杂病论》。伤寒学派重视扶助阳气，常着眼于扶阳，认为“阳气便是津液”“气与火不两立”，因而多遣温药，如麻黄、生姜、细辛、附子之属，通过振奋人之阳气、激发机体生理功能以促进寒邪的转运。《金匮要略》提到“大气一转，其气乃散”亦是此理。同时，治疗寒疫中夹杂湿邪，可分别按照部位的不同依法治之。如病在上部，可用汗而发之，阳气得通则水湿自去。

2.温病学派治疗温疫

我们把温疫归为温病范畴，它的代表是吴又可、叶天士、吴鞠通等。温病学派认为湿和热常并见，互相影响，变成湿热疫病，主张“湿去热自孤”“芳香燥湿、辛开苦降”，遣轻宣透邪之辈以宣通气机，如吴鞠通的银翘散、蒿芩清胆汤、青蒿鳖甲汤等。还常将其与“轻灵清宣”之鲜品、润药共用，以防燥湿伤阴，养阴助湿，达到湿热同祛的功效。如叶天士擅长“入营犹可透热转气”，使用鲜药，以轻灵之品宣通气机、透邪外出而达四两拨千斤之要妙。

由是观之，寒疫用药和温疫用药明显有异，一个扶阳温阳，一个清热透表。但寒疫和温疫均与湿邪关系密切，因为湿邪性质黏滞，无论与寒或与热相合均易闭阻气机，因此寒温用药在此时还需选用宣透气机之品。正如《黄帝内经》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”所言，唯有确保气机通达，才可谨防患者因气机郁闭而死。

另一方面，寒温疫常可互化，故治疗时常会寒温并用。如寒湿之邪可化热，甚者伤阴，故而寒疫重症患者还可出现舌质红老而有裂纹，舌苔色黄而燥，大便初期黏腻质软等症状，甚者还随精血耗伤而见燥结难下，成为因实致虚证。此时治疗就需要由热转寒。如治疗寒疫时，使用温药。但温药易伤津液，常适用于体质偏寒、阳气略衰、津液未大伤的轻、中度患者。但若其人正气大损，又用温药强行振奋、激发人体阳气以达到与邪气相争、祛邪外出的目的，难免伤津耗气过度，以致阳竭而亡。

寒温并用的临床实践

结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(以下简称《方案》)中对本次新冠肺炎的描述来看，本次肺炎属中医疫病，以湿邪为主，因散布地点以中原为主，发散全国，结合不同的天时、人群体质等因素，呈现出寒湿疫或湿热疫的症状，故在治疗中，不可避免地出现了寒温并用的治疗原则。

此外，《方案》中提到了此次疫病的主要发病类型分为危重型与非危重型两大类，结合寒温疫的病理特性，治疗大多相反。如危重型患者多为内闭外脱之证，当以开窍醒神顺气、回阳救逆固脱为要，寒者遣苏合香丸芳香温通、开窍醒神，热者以安宫牛黄丸开窍醒神、清热解毒，更以山茱萸、人参等药固脱。非危重型则分医学观察期、临床治疗期(轻型、普通型、重型)与恢复期三大类。

在医学观察期见阴寒疫情倾向者，推荐藿香正气胶囊治疗；表现以温热疫为主者，推荐金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊来治疗；表现以寒温疫错杂者以防风通圣丸等表里双解之剂来治疗。

在临床治疗期中，《方案》中明确按病性寒热来分两大类，结合湿邪阻碍气机的病机，在治法上体现了寒热并用。(1)辛开苦降法。无论轻型寒湿郁肺证、普通型湿毒郁肺证，还是重型疫毒闭肺证，其治疗皆是以麻杏石甘汤加减化裁，《方案》里特别提到的“清肺排毒汤”亦是基于麻杏石甘汤加减而成。方中先以麻黄、杏仁宣肃闭塞之肺气，石膏清解内郁之邪热，气机得顺，其病易痊，其中苍术、厚朴配槟榔、草果也是辛开苦降的配伍，可燥脾祛湿，通导肠腑之气。(2)芳香化湿法。疫病易传变，蒙蔽心包引发重症，故用芳香化湿法促脾健运而通窍宁神，则湿邪难留，藿香、佩兰、青蒿、豆蔻、砂仁、苍术等都是常用的药物。(3)轻柔宣透法。本次疫情以湿邪为主，湿性黏腻重浊，易致邪困三焦，清阳失升，故可用芦根、青蒿等轻灵之品，助邪透发，清气得升则湿浊自散。(4)扶阳法。湿为阴邪，易损阳气，故寒疫常用如麻黄、附片等通阳之品，助脾运化，温命门以助气化，温肺以化饮等，扶助人体之正气以间接达到祛邪外出的目的。

在疫病恢复期，《方案》也同样按病性寒热来分两大类。(1)鲜润生津法。病后出现气阴两伤者，可用鲜芦根、鲜荷叶等鲜柔多汁、益气升清之品养阴益气以扶正。(2)温补法。

因此，在《方案》中，无论是危重型还是非危重型新冠肺炎，从观察期到临床治疗期及病后恢复期，都用到了寒热两辨，这充分体现了寒温疫的理论渊源和药用特点。