朱启勇从阴虚血瘀论治肺间质纤维化

冯榆，周丹丹，肖庆龄，沈晓玮 ，朱启勇，谌晓莉*

(1.启东市人民医院，江苏 南通 226200；2.江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028)

肺间质纤维化是多种病因导致的肺间质的炎性疾病，临床主要表现为呼吸困难，活动后逐渐加重，干咳，气喘，憋闷等，主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮或肺血管。近年来，肺间质纤维化发病呈逐渐增多趋势，是多种慢性肺部疾病的共同结局。本病西医诊断主要依据症状体征和实验室器械检查来确立。以胸部高分辨CT(HRCT)为诊断金标准，根据2018年特发性肺纤维化诊断临床实践指南与2018年特发性肺纤维化诊断专家共识解读，HRCT为诊断特发性肺间质纤维化的必备手段[1]。目前针对该病，中西医临床治疗仍在不断的探索，若不早期干预治疗，肺泡炎被纤维化组织取代，将会造成严重的肺功能损害，为肺系疾病中的疑难重症[2]。

朱启勇教授在临床医学方面潜深研究多年，以其精湛的医理，丰富的经验，深受广大患者的好评，更被评为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享誉江苏省内外。朱教授在肺间质纤维化方面研究多年，通过不断的中医临床用药，总结出以下观点。

1 肺间质纤维化病机总属阴虚血瘀，治当养阴化瘀

1.1 本病病位主要在肺、肾两脏

中医学根据干咳、气急、喘息、动则加重、少痰、胸闷等主要临床表现，将肺间质纤维化归于“肺萎”“肺痹”等病症范畴。目前主要以“肺萎”“肺痹”作为中医病名诊断[3]。“肺痹”病名首现《素问痹论》篇，曰：“肺痹，烦满喘呕，淫气喘息，痹阻于肺。”而“肺痿”病名则首现《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气证治》篇。崔红升、武维屏等从病理学方面发现，“肺痹”较“肺萎”更符合肺纤维化的病理学表现，然而“肺萎”在临床表现和预后方面，更适合肺纤维化的临床特征[4]。

传统中医认为，肺间质纤维化主要病位在肺和肾。肺为“华盖”，娇脏，五行属金，为阳中之阴脏，又称清虚之脏，生理功能主要是：主呼吸之气。升清气降浊气，宣发卫气肃降糟粕。在肺间质纤维化的病程进展中，病人表现出刺激性干咳，肺功能急速下降，呼吸困难进行性加重等，此为“肺气虚”的典型症状。肺气虚，则肺失宣降，肺气失宣，以咳嗽为特征，肺失肃降，以喘促气逆为特征，故临床常见倦怠懒言，咳嗽无力、呼吸短促、有痰难咯。肾为先天之本，主纳气，为气之根，司摄纳。《素问》曰 ：“人欲实肺者，重在息气也”。正常呼吸功能在于肺的肃降与肾的收纳。肾在下焦发挥摄纳作用，肾气充足，肺得滋润，气道通畅，呼吸均匀。清何梦瑶曰：“气根于肾，亦归于肾，此为肾纳气。”林珮琴曰：“肾为气之根，肺为气之主，肾主纳气，肺主出气，阴阳相交，呼吸乃和。” 若肾气亏虚，不能纳气，则呼多吸少，吸气困难。

1.2 本病多本虚标实，病机总属阴虚血瘀

朱启勇教授认为，本病多属本虚标实证。从本虚而言，“肺痿”言肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣；从标实而言，“肺痹”言肺为邪痹，气血不通，脉络瘀阻。两者反映了肺间质纤维化在不同发生发展阶段的不同病机特点。初期，肺肾两虚，复感外邪，邪气不舒，阻遏肺气。一旦骤感温热毒邪，肺朝百脉而主治节，肺之津气为之损伤，故肺络痹阻后，其治节失职，肺辅助其他脏器的功能障碍，可导致气不帅血、行津，血停则成瘀，津停则化痰。肺气不能敷布心血，则躁烦失眠，肺脾升降乖戾，则反侮母脏，不能化气生血，渐致元气内竭，气滞血瘀。因此，本病临证多见干咳、少痰、气喘、胸闷，查见舌红有紫气。朱教授多年的临床经验总结认为，肺间质纤维化以瘀阻为主要特点，活血化瘀同时，也需补肺肾虚。肺间质纤维化其慢性迁延期多有正虚邪实的特点，治疗时当通补兼施以补为主，把久病当缓攻的原则寓通于补，使补不留邪，以恢复肺肾功能。活血联合养阴，两者相辅相成，共同作用，往往比单纯的活血或养阴，达到更佳的临床疗效。同时，本病往往累及咽喉，《重楼玉钥》云：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也”，咽喉反复干、痛、痒，与肺疾交错，更使得本病迁延难愈，因此临证常配伍清肺利咽治疗。综合以上，朱教授认为肺间质纤维化病机总属阴虚血瘀，当以活血化瘀、养阴利咽贯穿整个治疗大法。

2 养阴活血法的临床运用

2.1 养阴活血法主方

朱教授在临床中自拟中药方剂养阴活血方治疗肺间质纤维化，主方为丹参15 g,赤芍10 g,红花10 g,桃仁6 g,水蛭3 g,南沙参12 g,北沙参12 g,天冬12 g,麦冬12 g。本方以丹参为君药，其他活血药物赤芍、红花、桃仁、水蛭等为臣药，天冬、麦冬、南沙参、北沙参等为佐药配合养阴，并根据证型加用利咽、补肾、补气等药物为佐使药。以养阴化瘀为治疗大法，在常规治疗基础上用此方剂治疗发现动脉血气、肺功能、症状积分改善明显优于单纯常规治疗，在实际临床中取得了较好的疗效。

此方丹参味苦，性微寒，归心肝经，可活血化瘀、调经止痛。一味丹参功同四物，有研究表明丹参水煎液可以有效抑制肺纤维化小鼠的肺指数以及肺组织中转化生长因子的升高，从而抑制肺纤维化[5]。赤芍、桃仁味苦，归肝经，具有凉血活血，散瘀止痛作用，为治疗多种瘀血阻滞病症的常用药，常一同配伍使用，如桃红四物汤中联合治瘀血经闭、痛经；桂枝茯苓丸中联合治疗瘀血日久之癥瘕痞块；如虎杖散中配伍治疗瘀肿疼痛。少许水蛭可增强疗效，张锡纯曰:“水蛭者，其味咸，专入血分，无损气分，可消瘀血。”盛丽等[6]报道水蛭可减轻肺组织胶原含量，降低肺纤维化的程度。麦冬味甘微苦，归肺、胃、心经，具有养肺阴，清肺热的作用，适用于阴虚肺燥之干咳痰少、鼻燥咽干、咽痛音哑等，《本草汇言》云：“清心润肺之药，主肺热肺燥。”

2.2 随证加减

临证可根据养阴活血法主方进行加减。若患者咳嗽伴有咽干、咽痛、咽痒，甚至有黄白黏痰，可加用青果、木蝴蝶清热利咽化痰。若患者喘息连连，甚则气急气短不能平卧，可加用炙麻黄、石韦、钩藤等宣肺止咳平喘。若合并上感，鼻塞流涕，可加用荆芥、防风、薄荷疏风解表清热。同时，朱教授多年的临床经验总结认为，肺间质纤维化以瘀阻为主要特点，活血化瘀同时，也需补肺肾虚。肺间质纤维化其慢性迁延期多有正虚邪实的特点，治疗时当通补兼施以补为主，把久病当缓攻的原则寓通于补，使补不留邪，以恢复肺肾功能。活血联合养阴，两者相辅相成，共同作用，往往比单纯的活血或养阴，达到更佳的临床疗效。因此若病患疾病日久，考虑肺肾两虚，可予以补肺益肾兼予以补益肺气。朱教授多用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉补肾阳同时兼有祛风湿作用，用老鹳草祛风通络兼以活血，用黄芪、红芪补气升阳固表。

3 典型病例

李某，男，60岁，2018年8月初诊。反复咳嗽、咳痰伴有气喘10年。查胸部CT提示肺间质性肺炎伴纤维化改变。就诊前两天患者因感冒出现咳嗽症状加重，干咳为主，伴有口干，气喘胸闷，喉中可闻及喘鸣音。舌质淡有紫气苔少，脉滑数。辨证为阴虚血瘀。治当活血化瘀、养阴补虚。处方：丹参15 g，桃仁6 g，水蛭3 g,红花10 g,炙麻黄6 g,石韦30 g,南沙参12 g,北沙参12 g,天冬12 g,麦冬12 g,老鹳草30 g,仙灵脾15 g,巴戟天15 g,肉苁蓉10 g,炙甘草6 g。7剂，常法煎服，每日1剂。二诊:诉服药后咳嗽好转，气喘改善，去石韦、炙麻黄，续服14剂。三诊:患者诉近期服药后病情稳定，无明显咳嗽咳痰，稍有活动后气喘。继续给予养阴活血方剂继服。

按：本例患者，诊断肺间质纤维化，干咳、口干、气喘，舌质淡有紫气苔少，脉滑数，辨证为阴虚血瘀证，本患者治以活血养阴为大法，患者久病及肾，肺肾两虚，故加用老鹳草、仙灵脾、巴戟天兼以补虚。患者因感冒咳嗽、气喘加重，给予临时加用炙麻黄、石韦清肺解表兼以祛风。

4 结语

朱教授运用此方剂广泛应用于临床治疗肺间质纤维化，凡见干咳、气短、少痰、舌紫，属阴虚血瘀者，即可用本方治疗，以达补肺肾阴，化肺络瘀之目的。目前，西医在治疗肺间质纤维化方面以运用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗为主，治疗单一，疗效不理想，副作用大，仍然无有效的药物能逆转肺间质纤维化的自然过程及其终末结局。而中医的诊疗思路却与西医学截然不同，在中医认为，肺间质纤维化是外邪侵袭作用于人体，破坏了脏腑经络、气血阴阳之间的动态平衡。因此,中医治疗目的是恢复机体的动态平衡，并不致力于消灭致病因素，而是通过扶正增强自身免疫力与抵抗力来祛除外邪，从而恢复正常机体功能来治疗疾病。