叶天士“经气注络，络气还经”理论与临床意义探讨

张福利，迟明洋，张健

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

1 经络的基本概念、络脉的生理特点及络病的概念

1.1 经络的基本概念

1.1.1 经与络的结构与关系

“经”具有路径的意思，络脉作为其分支具有分散而形成网络的意思，络脉的末端为孙络[1-2]。《医学入门》中说：“经者，径也；经之支脉旁出者为络。”再如《灵枢·脉度》所说：“络之别者为孙。”

1.1.2 经络的功能

经脉具有运行气血、调和阴阳、滋养筋骨与关节等功能。络脉作为经络系统的重要组成部分，除了具有上述功能以外，其作为经脉的分支、逐层细化的网络，还具有布散、渗灌经脉中的气血到脏腑、形体官窍及经络自身的作用,“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”(《灵枢·小针解》)。

1.2 络脉的主要生理特点

1.2.1 络脉的结构分布具有多层次性、广泛性、网络性的特点

络脉的这种结构分布特点并不是杂乱无序的，而是有其规律的，络脉(体表阳络)—经脉—络脉(深层阴络)为经络系统普遍分布规律，即经脉为主干，通过别络实现经脉与络脉自身的表里相连，并通过络脉、孙络、浮络实现经络与肌肤、脏腑的连属，从而形成一个整体的网络系统[3]。正如《医门法律·络病论》所说“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，缠络生三万四千孙络。”

1.2.2 络脉具有循环流动性和满溢灌注的特点

络脉是营卫循环运行的通道，络脉末端的孙络及其循环通路缠绊是气血津液交换及代谢的场所，《素问·气穴论》说：“孙络三百六十五穴会……以通营卫”。络脉通过营卫的气化功能来渗灌气血津液，如《灵枢·经脉》所讲：“饮酒者，卫气先行于皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”再如《灵枢·邪客》所说“营气者，泌其津液，注之于脉，化赤为血，以荣四末，内注五脏六腑”。由此可见，营卫二气以络脉系统为道路，以津液气化为形态，即能内注于脉，又能流溢于外。

1.2.3 络脉有气血阴阳表里之分

络脉中有气血之分。络脉作为经脉的组成部分具有运行气血的功能，“血气之输，输于诸络”，由“阳化气，阴成形”可知，络中之气主乎功能，具有流动属性，络中之血主乎形质，具有营养属性。络脉有阴阳之分。《血证论》说：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络”，“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉”，说明络脉有阴阳表里之分。需要注意的是，在气血阴阳辨证的指导下，络病部位的深浅是相对的、可再分的，不能单纯以人体解剖位置的深浅来划分。

1.3 络病的概念

通过以上对经络概念及络脉生理特点的分析可知，所谓络病即是络脉的病变，指各种致病因素导致的络脉中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终形成络脉损伤、瘀滞、痹阻不通的一类病症[3]。

2 “经气注络，络气还经”的具体内容

经脉是血气运行的通道，但血气对脏腑组织的温煦濡养功能并非在线性运行的经脉主通道中实现，实际上“血主濡之”的主要功能是在络脉特别是在其末端中实现的。络脉贯通营卫，营气行于脉中，又能在卫气的推动下行于脉外[4]。营气运行于经脉之中，并顺势渗灌到络脉之中，在络脉外的津液与在络脉内的血液，在营气的作用下,以络脉末端的孙络及其循环通路缠绊为场所完成交换，交换产生的营养物质由阴络进行布散，完成交换的部分营养物质和代谢废物又在营气的推动下行出于络脉到气经之中，进行输布和排泄。《灵枢·痈疽》中说：“津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。叶天士据此提出:“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经”。这与现代医学所认识的血管微循环颇为相似。在这样的生理基础上，受三因(外因—不内外因—内因)致病因素的影响，络病的产生往往由浅入深，由气分到血分，从经脉到络脉，致使络脉损伤或络脉不通。而络病向愈则是病邪由络脉还出经脉、由血分透转气分、由深层出浅层，从而达到络道修复、络脉通畅而络病康复的效果。

《灵枢·百病始生》中说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代，留而不去，传舍于经，……稽留而不去，息而成积，或著孙络，或著络脉。”外邪侵犯人体往往先从体表毛发传入，并客舍于体表络脉(阳络)，导致体表络脉瘀滞不通，其病位较浅，病程较短，病情较轻。如果没能及时康复，可进一步传到经脉，干扰经脉的气血运行，《黄帝内经》中所讲的“病邪由络传经”、《伤寒论》中所论述的六经传变规律多属于此种情况。经脉的邪气不除，可进一步传入深层络脉，即叶天士所说的“邪传由经入络”，病邪在人体深层的络脉(阴络)，病位较深，病程较长，病情较重。络病的传变是由表及里，络病向愈的转机则在于邪气可从里达表，关于邪之外透路径，如《灵枢·百病始生》中说：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，可知阳络受邪可以通过阳络中的血液外透而解除，即衄血而解，与张仲景所讲的“鼻衄乃解”是一个意思。阴络受邪会向体内出血，“血内溢则后血”这里的“后血”是指体内的出血能从体表透发出来的现象，即是通过络气还经、逐层透转实现的。叶天士在《温热论》中说：“凡斑疹皆属于邪热外透之象”，深层血络邪热可通过浅表阳络透发于体表形成斑疹而解，内伤杂病中各种皮肤病多属于此种情况。体窍的某些出血，如鼻衄、结膜充血、便血、月经淋漓也多属于此种情况[5]。中医学理论体系自诞生伊始即受到“天人合一”整体观念的影响，形成了“因循天道”的顺势思维。在认识疾病病因病机方面，强调病理生理，而非纯病理。在治则治法的确立上，强调顺应正气祛邪之势、顺应脏腑气机之势。在用药方面，注重运用药物性味及升降浮沉的属性等等[6]，叶氏对络病的认识无处不体现着中医学顺势思维。

通过以上的分析可知:①病邪的内传和病邪的外透而解都与营气在脉里脉外的运行有关，而又受气经状态的影响，气经为络脉的主干，所谓“正气存内而邪不可干”。②孙络是脉络末端最小的分支，是营卫气血输布灌注的场所，络体细小狭窄容易被阻塞。③治疗络病的关键在于顺应络脉“经气注络，络气还经”之势的通络、透络，这是对“络以通为用”的深入解读。叶天士在历代医家对卫气营血的认识基础上，叶天士将对络病气血相关发病理论的认识引用到对卫气营血发病理论的认识[7]，创立了卫气营血辨证论治体系，形成了卫气营血系统观，大大提高了络病治疗的疗效。

3 络病辨治与卫气营血辨治理论的关系

叶天士讲“初则湿热在经，久则瘀伤入络”，在“经主气，络主血”的基础上，提出“夫热邪，湿邪，皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也”(《叶天士医案存真》)，详细阐明了病邪由经入络、由气分入血分的道理，并在卫气营血辨治理论的治则中阐明了邪气由内而外的透转之机，即“在卫汗之可也”“入营犹可透热转气”(《温热论》)等思想。

就内传途径而言，温邪的传入规律是由外入里、由卫分气分入营血分。叶氏讲“卫之后方言气，营之后方言血。”这里没有说“气之后方言营”，但实际上已包含其中。《温热论》中说：“肺主气属卫，心主血属营”，又说“肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包，血分亦伤。”邪气能由气分进入营分伤及血分，是因为营本身具有“营气、营阴”气阴二向性，营是“卫气阳”与“营血阴”的枢纽，这与前面所论述营行于脉内又能在卫气的推动下行于脉外的特性是一致的。关于营卫、气血与阴阳之间的联系与区别，如《医宗金鉴》中所说：“营即血中之精粹者也，卫即气中剽悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”，再如张介宾所说：“此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已。”(《类经》)就外透途径而言，温邪由里而外，通过发汗透表、透热转气，使温邪由营血分透转气分而解除，也是在营气的作用下完成的。综上所述可知，营卫与气血一体两用，以经络为道路，进行交换循环。以经络而论，即是“经气注络”而又能“络气还经。”以卫气营血而言，即是“卫之后方言气，营之后方言血。”而又能“透(血分)热转气”。

卫气营血辨证体系的建立丰富和发展了络病辨治，不仅在对认识络病的各种致病因素所在的病位层次及其相互关系上[8]，还是在认识络病病势走向、愈后转归等方面的理论上都更加的透彻明晰，而且集理法方药于一体，大大提高了络病的治疗效率与效果。络病辨治与卫气营血辨治理论相结合对现代医学微循环障碍的研究具有重要启示，同时也为今后络病与微循环障碍的中西医结合研究扩宽了思路[9]，对于进一步揭示络病的本质及提高络病对治愈率具有重要意义。

4 病案列举

4.1 老年女性冠心病安支架后再发心绞痛治验

于某某，女性，69岁，中度肥胖，就诊于2007年2月。既往病史：1993年诊断冠心病。2004年安支架一个，两年后复胸闷、早搏、阵发心绞痛。西医诊察：V3、V4、V5之ST段下降,房早,血压145/100 mmHg。中医诊察：胸闷、心悸、气短，头晕，脉弦滑，舌质有裂纹，苔黄腻而布满全舌。辨证分析：痰湿蕴热兼有阴伤血涩，瘀阻心络。基本处方：陈皮10 g，制半夏10 g，茯神10 g，生甘草10 g，枳实10 g，生白术10 g，竹茹10 g，全瓜蒌15 g，黄连7.5 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，地龙15 g，白芍40 g，麦冬20 g，生地黄25 g，寄生15 g，天麻10 g，生姜10 g。服用效果：服药四周诸症消失，舌脉较正常，心电、血压正常。

按：针对气分湿热，用温胆汤加生白术，叶天士讲温胆汤可以分消走泄三焦湿热。不用人参、党参之类，而用生白术，是因为生白术健脾补气的同时又可以祛湿热。心络痰热阻闭，用以小陷胸汤去痰热通络。心之血络瘀阻用地龙[10]、桃仁、牡丹皮。阴伤可致血涩，用白芍、生地黄、麦冬(并防辛燥药伤阴)。寄生补肝肾、降浊阴、反佐祛湿热。组方关键在于温胆汤分消走泄气经三焦湿热，可助“阴络”中气血还经。

4.2 腹部开水烫伤后遗留腹腔灼热治验案例

常某某，女，60岁。就诊于2016年4月22日上午。病史情况：今年元旦时，因热敷时热水袋破裂导致腹部皮肤烫伤。在哈市第五医院皮肤科常规处置后，烫伤局部无感染，恢复趋势良好。但一周后觉烫伤部位腹腔灼热，再次去该医院复诊，无处置办法。再转诊哈医大二院皮肤科及消化科，亦无处置办法。遂转诊我处。刻下四诊：腹部皮肤烫伤病灶恢复中，已无很明显不适。但觉腹部灼热难忍，伴头晕、心烦、失眠等。舌脉情况：舌质红绛，有裂纹，舌苔略黄白厚腻，右脉弦滑。其他情况：身高170 cm，体重75 kg，(Ⅰ度肥胖)。血压左侧为142/92 mmHg，右侧为160/86 mmHg，(高血压Ⅰ级)。处方：玄参25 g，麦冬25 g，生地黄30 g，白芍40 g，天麻15 g，钩藤40 g，川牛膝15 g，丹参15 g，竹叶15 g，金银花20 g，连翘20 g，鹿衔草20 g，半夏10 g，莱菔子10 g，生姜7.5 g，6付，每付2包。效果反馈：取药当天，晚饭后服用1包，当夜即腹腔灼热解除，睡眠良好。3天后电话反馈头晕、眼干、心烦悉除。

按：腹部皮肤烫伤(致病三因中之不内外因)热邪猝然郁阻于卫表阳络内传阳明气经、热郁失降出现腹腔灼热、苔白略腻，合Ⅰ度肥胖，提示兼湿阻。气经之热再传，波及营血出现心烦、失眠、舌质红绛等症状，热灼阴伤，更助阳热上攻，出现舌质裂纹、右脉弦滑，头晕，右收缩压高。针对热邪猝然郁阻于卫表阳络，施以金银花、连翘、竹叶、生姜凉散卫表郁热。针对内传阳明气经、热郁失降，施以半夏、莱菔、麦冬、金银花、连翘、竹叶清降透解阳明。针对气经之热再传、波及营血，施以玄参、麦冬、生地黄、丹参、鹿衔草、生姜、金银花、连翘、竹叶清透营血之热。针对热灼阴伤，更助阳热上攻，施以芍、膝、钩、天麻滋阴潜阳平热。要点：清降阳明、清营凉血为主，顺势透邪贯穿其中，辅以滋阴潜阳。

4.3 萎缩胃炎伴重度肠上皮化生治验案例

曲某，女，于2014年2月27日到我处就诊。病史情况：2013年8月在西医三甲医院胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎而尚无妥善治疗方法的情况下，在某中医院专科医生处连续服用中药汤剂治疗。半年后，胃镜复查显示由萎缩性胃炎进展到合并重度肠上皮化生，医生束手。遂转来我处就诊。刻下四诊：口干、口涩不适，时胃中反酸，小便黄赤。舌质略红、有裂纹而少苔。脉沉弱。其他情况：身高162 cm，体重70 kg，血压左侧为174/86 mmHg，右侧为180/100 mmHg。中医辨证：气阴两伤，阴伤为重，胃络失养，兼有郁热(肥胖、高血压提示气虚而中轮失运，致兼水湿停聚、阳不潜降)。基本处方：玄参25 g，麦冬25 g，生地黄20 g，白芍40 g，生牡蛎40 g，山茱萸15 g，肉苁蓉10 g，竹叶15 g，花粉20 g，桑叶10 g，沙参20 g，瓦楞子20 g，生扁豆15 g，生甘草15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，炒泽泻15 g，五加皮20 g，鸡血藤40 g。服药效果：服药10付，口中不适减轻。服药20付时，血压降至接近正常。服药30付时，现薄白苔，脉沉弱转有力。服药1年时，胃镜复查萎缩性胃炎减轻，肠化生呈中度。服药1年半时复查，萎缩性胃炎继续减轻，肠化生消除。

按：治疗过程中主要运用养阴清热补通胃络之法，以吴塘增液汤全方加味合沙参麦冬汤加减方，以生地黄、麦冬、玄参滋补三阴，通养胃络，用一味白芍，可养三阴之阴。山茱萸、肉苁蓉、平补肝肾、阳中求阴。五加皮、泽泻、茯苓，化湿利水而不燥烈，合牡蛎瓦楞子制胃酸，且牡蛎助敛阴。砂仁，化湿行气而不伤阴，并能防补阴滋腻。扁豆、甘草、茯苓可助脾胃化运，可生阴、化湿。竹叶，清泄胃络郁热，且助桑叶透邪，鸡血藤养血活血通络。组方关键在于用玄、地、冬、芍养阴基础的活血化瘀通络透络，使经络循环系统恢复，胃络得到修复，从而肠上皮化生得到逆转。