中医药治疗功能性不射精症的研究进展

徐新宇，余郭芳，黄明玉，王青，李凤

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

功能性不射精症是成年男子较为常见的一种功能障碍性疾病，主要表现为性交达到高潮时没有精液射出，但患者会有手淫射精或遗精病史[1]，患者多因引发不育症前来就诊。现代医学认为，不射精症主要与大脑皮层、丘脑下部高级中枢功能紊乱，导致其兴奋性降低，性交刺激无法达到射精阈值有关[2]，故而主张用性较前口服麻黄素、使用电刺激或电震动以促进射精。然而研究认为，口服麻黄素及电震动刺激容易导致血压升高，而电振动容易损伤直肠[3]，因此在取得部分疗效的同时常引发机体损伤，难以作为理想的治疗方案。

中医无功能性不射精症的病名记载，通常将其归属于“精闭”“精瘀”的范畴。《千金要方》所言“能性交而不能施泄……能百接而不绝泄”即是较早的关于不射精的记载。在长期的临床实践中，中医药在功能性不射精症的治疗上表现出了显著优势。笔者通过查阅近40年来中国知网收录的相关文献，以近20年为主导，前20年为参考，系统总结中医药内外治法在功能性不射精症中的应用概况，以期为日后的研究做贡献。

1 功能性不射精症的中医病因病机

中医无功能性不射精症的病名，通常将其归属于“精瘀”“精闭”的范畴，《诸病源候论》言：“精不能射出，但聚于阴头，亦无子。”即是对功能性不射精症的记载，且明确了功能性不射精症是导致男性不育的一大因素，《千金要方》载“能性交，而不能施泄”，《医贯》载“久战而尚不泄”，均对功能性不射精症的相关症状做了描述，但是皆缺乏该病的病因及病机的明确分析，缺少有效的治疗法则[4]。现代医家在先贤论述的基础上，对功能性不射精症的病因形成了进一步的认识，徐福松[5]认为本病初期主在精窍不通，这与肝郁、湿热、血瘀均有密切的关联，后期则因肾精的不足而出现性欲低下、阳痿等，需补肾以增强性功能。李海松[6]认为“精气亏虚，瘀血阻窍”是本病的基本病机，且常伴瘀血兼证。戚广崇[7]认为本病发生与肾阴阳失调、开阖失度，肝郁，败精及瘀血阻窍密切相关，进而确立治法方药。由于功能性不射精症的发病机理至今仍不明确，故而各医家对其发病的病因亦持有不甚相同的观点，但总体不外乎肾精亏虚、血瘀及肝郁，且以肾精不足为根本，部分见有心火亢及败精阻塞，这对临床的分型及论治皆提供了理论的指导和支持。

2 功能性不射精症的分型及治则

在病因分析的指导之下，功能性不射精症的中医分型便逐渐明确。周仲瑛[8]认为本病主责心、肝、肾三脏，进而确立了心火亢盛、肝气郁滞、肾精不足以及瘀血阻络4型，进而根据证型之不同，施以滋肾通关、化瘀通关、温肾通关、化湿清热及解郁通关诸法，收效颇丰。李云君[9]认为不射精症与肝密切相关，故而基于“肝主疏泄”理论，将本病分为肝气郁结型、气滞血瘀型、精血亏虚型及阳虚寒凝型，尤其以疏肝解郁和活血通络作为根本治疗大法。贺菊乔[10]认为功能性不射精症以肾虚为本，血瘀为标，故而确立了活血通精法、补肾益精法及通窍法等，临证治病，颇具效果。郭连澍[11]认为不射精症为本虚标实之症，本虚以肝肾亏虚、精关开阖失常为主，标实以寒湿阻滞、瘀血阻窍及湿热蕴阻为主，故而善用补肾、疏肝、活血之药，并根据精窍受阻之病因，分别采取散寒除湿、清热利湿之药。总之，功能性不射精症的治疗以补肾、活血、疏肝最为常见，对寒湿及湿热的治疗可临证作为参考。

3 辨证运用中药的内治法

结合病机、分型及治则论述，分析各医家所用中药，大致可分为三类，即注重补肾活血的内治方，注重疏肝利窍的内治方，以及针对寒湿、湿热等引起血瘀的病理因素进行治疗的内治方或药物配伍。以此三类为基础分别进行如下总结。

3.1 注重补肾活血的内治方

肾虚及血瘀通常认作是功能性不射精症的根本原因，正如徐福松教授[5]所言，本病初期为瘀阻证，后期病久可见肾虚证，然而亦有肾精肾阳不足，阳气不能通达布散，故而阴血聚集而形成血瘀者，二者先后顺序可不同，因此临床报道有专门补养肾精或活血化瘀的方药，亦有兼用补肾活血法的方药，又尤其以后者居多。贺菊乔[10]尤其注重补肾益精法的运用，认为补肾的含义有三，一为补肾气以壮精窍射精之力；二为补肾精以益射精之源；三为助肾脏之封藏，复精关之开阖。故而组方喜用山茱萸、菟丝子、枸杞子、熟地黄、巴戟天及淫羊藿等，阴阳平补，药性平和，微温不燥，以达阴阳互求、阴平阳秘之功。而针对单纯血瘀之证，有以经方桂枝茯苓丸化裁的应用，此方首见于《金匮要略》，具有化瘀生新、调和气血之效，曾庆琪[12]认为不射精症以“气滞血瘀，精窍阻滞”为根本病机，故主张以此方加车前子、柴胡、麻黄、王不留行及路路通治疗，理气活血，畅达精窍，颇具疗效。对于肾虚血瘀型不射精症，李海松[6]主创补肾活血方，补肾与化瘀兼顾，段雪光[13]自制强精汤，主张“补肾填精通络”之治则，将化瘀寓于补益肾精之法中，皆取得显著效果。临床论治本病之时，当将肾虚与血瘀相联系，施以兼治之法，补通共用，适证选方，方能得效。

3.2 注重疏肝利窍的内治方

《素问·宝命全形论》认为“土得木而达”，即肝木具有条达、舒畅之功，在功能性不射精症的形成中，由于肝木之郁遏，可致气机不畅而成瘀阻精窍证，或精关失于开泄，皆可有精不射出的表现，因此治疗上常施以疏肝利窍之法。李云君[9]在“肝主疏泄”理论的指导下，主用柴胡疏肝散配伍少腹逐瘀汤治疗肝郁所致瘀血阻窍证，并根据证型的差异，兼用左归丸补肾精之亏耗，以四君子汤振虚衰之脾阳，以蜈蚣等虫类药增强活血化瘀之功等，标本兼治，注重衍变，特色显著。张迅[14]等运用疏肝通精汤治疗不射精症患者30例，疏肝解郁、益肾活血通经兼顾，收效明显。临证之时需辨证明确，灵活配伍，注重气机的调理。

3.3 注重散寒、除湿、清热的内治方

正如《素问·痹论》所言:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，寒湿之邪郁久又可化生热邪，其所形成的寒湿痹和热痹，均可引起脉络的痹阻而形成瘀血。类比于功能性不射精症的发病，即瘀血阻滞精窍而成，因此在临证选方中，散寒除湿、清热利湿法常据证选用，而不论何法，又兼施活血化瘀法，标本兼治。郭连澍[11]在论治不射精症因寒湿阻滞时，采用温经开窍之法，组方常选用吴茱萸、细辛、桂枝、炮姜、乌药、小茴香等；对于湿热阻滞者，常以化湿开窍为组方原则，选用龙胆草、泽泻、黄柏、车前子等，对黄柏、龙胆草等苦寒药物，宜暂用而不宜久用，且用量宜小不宜大，因《景岳全书》有言：“久服冷利之剂，以致元阳失守而滑泄者，此误药之所致也。”若苦寒冷利之品久用，则易造成性冷淡、遗精及阳痿等，用药得不偿失。临床辨治疾病亦需切准病因病机，深谙病理衍变，据证适量施药。

4 穴位相关性的中医外治法

4.1 头针与体针的联合疗法

《素问·病能论》言：“夫痈气之息者，宜以针开除去之。”针刺作为传统医学之瑰宝，具有补益肝肾、疏通经络、行气活血、祛瘀止痛的功能，因而在不射精症的治疗中具备疗效。头针是在头部施穴的针刺疗法，《素问·脉要精微论》认为头是“精明之府”，主导各脏腑、器官的功能活动，因此对于肝肾功能具有调节作用。而头针亦可根据大脑皮质的功能区进行分区治疗，从现代医学角度解释，因不射精症多因大脑皮层、丘脑下部的高级中枢出现功能紊乱所引发，故而刺激大脑皮层，对增加中枢敏感性、调节中枢功能均具有积极作用。郎伯旭[15]等通过头针与体针结合使用的方法治疗104例功能性不射精症患者，其头针取额旁三线，体针取大赫、归来、三阴交、曲骨、次髎，偏虚者加关元、太溪，偏实者，加中极、太冲，体针取穴以肾经、肝经、脾经、任脉及督脉为主，任脉主诸阴经，对于肝、肾、脾经均有补益效果，可以治疗肝肾亏虚之本；而督脉统帅一身之阳，助阳以推气血，可达行气活血化瘀之效；太冲为肝经之原穴，更可疏肝条达、通畅精窍。诸穴的配伍之中，可以发挥和药物功效相同的效果。临证选穴亦当遵循药物配伍之义，方可切中病机。

4.2 穴位按摩法

推拿手法是最早的中医外治法，可以通过按揉穴位、经络，松解局部组织粘连，从而起到缓解疼痛的作用。穴位按摩法即是推拿手法的一种，在不射精症的治疗上亦凸显出疗效。王慎鸿[16]认为不射精症与肾、督、任、冲4脉关系密切，故而以脏腑经络辨证学说为依据，采取电动按摩中极、气海、关元及阴茎等穴位的方法，激发任脉经气，进而发挥养精蓄气、振奋肾气的功能，使得阴茎血流通畅，精关健强而开阖有度，精气畅通而瘀血得除，从而保证射精过程的正常进行，采用穴位按摩法治疗33例不射精症患者，皆效果明显。

4.3 穴位注射法

穴位注射法是一种以经络学说为指导，通过将药物注射进穴位，使得药物较长时间刺激穴位，从而根据穴位的特性以发挥补益肝肾、活血通络功效的类针灸疗法，又称“水针”。张迅[17]等将58例不射精症患者随机分为观察组30例和对照组28例，对照组予以阴茎震动刺激加左旋多巴口服，观察组在此基础上加用肝俞、肾俞穴位注射，治疗30 d后，观察组总有效率76.7%，显著高于对照组的50%，表明了穴位注射法可以通过疏肝解郁、补益肝肾、开通精关，进而治疗功能性不射精症。而穴位注射亦有综合疗法治病的报道，谢天霞[18]等将温针灸与穴位注射结合治疗30例功能性不射精患者，治疗3个月后，总有效率90%，表明了联合疗法的优势。而钟才进[19]等将穴位注射和穴位按摩法相结合，在155例功能性不射精的治疗中，总有效率97.5%，系列综合疗法对日后研究均有所启发。

4.4 穴位挑提法

穴位挑提法即针挑疗法，是早于《内经》的一种民间治病方法，主要是通过挑刺穴位或特定皮肤，疏通局部气血，从而发挥治疗作用，《素问·异法方宜论》记载的“砭石”之术即是此法。现代医学认为，通过刺激特定区域皮肤的神经感受器，可以对脊神经和植物性神经产生作用，进而提高射精中枢的兴奋性，调节中枢功能，促进射精。吕纪轩[20]通过挑刺臂丛神经刺激点、髂后第一腰椎旁点、百会及针孔点等，有效治疗453例不射精症患者。冯世华[21]通过挑刺双侧肾俞及关元俞，亦有效治疗了功能性不射进症。

5 针药结合的内外合治法

有关外治法的联合运用，已经在上文进行总结，主要表现在针灸与穴位注射、穴位按摩与穴位注射2个方面，疗效得到肯定。而文献分析中，亦有部分内外合治法的运用，笔者认为内外合治法主要包括以下三点优势：①综合内治法与外治法的优点，加强疗效；②各疗法里外相应，有效驱除病邪；③可以克服单一疗法见效缓慢的缺点。蒋平[2]等通过将针刺肝俞、肾俞、次髎、关元、曲骨与内服补肾健脾、行气散瘀为主的方剂(方用黄芪、仙灵脾各25 g，王不留行、山药各20 g，赤芍、川牛膝、三棱、莪术、茯苓各15 g，柴胡12 g)相结合，有效治疗35例不射精症患者。王良生[22]运用通精汤加减，联合针刺命门、百会、曲骨及中脘4穴，治疗1个月后，有效率达76.6%，表明了针药结合的内外合治法具备一定疗效，且显著优于口服西药的对照组，凸显出了中医药在不射精症治疗上的优势。

6 兼顾情志调节的“神药相合”疗法

中医治病注重“以人为本”，将人看作一个整体，通过各部分的共同作用达到治愈疾病的目的。而由于患者久病，常容易引发焦虑、低迷、急躁等情志问题，不利于疾病的恢复，尤其是不射精症，因为本身包含肝郁这一重要病因，所以情志疗法在不射精症的治疗上极为重要。徐宏生[23]在治疗不射精症时，便将分型论治与情志调节相结合，称之为“神药相和”疗法，即肝郁型不射精采用柴胡疏肝散加减配合性感集中疗法(夫妻同房前先调和情志、互相爱抚，直至出现性欲)、肾虚型不射精采用金匮肾气丸加减配合性饥饿疗法(男方在女性排卵期禁欲，同时女方在排卵期刺激男方情欲，待男方出现欲望时再行房事)、血瘀型不射精采用血府逐瘀汤加减配合精液直观法(在同房之前，男方通过手淫的方式增加性快感，诱发射精意识，增加受孕机会)，此三法将药物治疗与精神治疗相结合，二者相辅相成，效果明显，这亦对不射精症的情志调节提供了方法借鉴。

7 小结与展望

中医药在不射精症的治疗上优势明显，近40年来，通过病因、病机、分型、治则的分析，指导着药物、针灸、穴位注射、穴位按摩及情志调节等方法，并对相关疗法进行联合运用，皆使得不射精症在理论和实践方面取得了很大的进步，弥补了治疗方面的空白。然而，通过文献研究，尤其是近40年来的大部分文献分析，笔者认为中医药参与不射精症的治疗，仍然存在以下不足：①临床报道多为医案，且在“讨论”部分多大篇幅描述西医机理，没有系统的中医理论总结；②有关综合疗法的报道偏少，仅仅表现在针药结合以及2种中医外治法的联合上，缺乏对综合疗法的研究及效果分析；③研究中的试验方法千篇一律，即对照组采用西药疗法，试验组在此基础上加用中医治法，进而证明试验组的高有效率。此法存在不足，一者难以确定纷繁报道的真实性，二者难以确定中西药物疗法是否比单纯中医疗法更具备优势等。日后研究若能继续完善不射精的中医理论体系、深入评价联合疗法的效果以及注重中西药物的结合运用，则更能推动中医药在不射精症治疗中的应用。