失眠症病因病机分型研究刍议

迪丽胡玛尔·多尔坤，张星平,，肖春霞，边颖汉，彭志鹏

(1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠满意度下降为特征的疾病[1]。现代医学的“失眠症”隶属于中医“不寐”的范畴。随着社会节奏的加快，人们的生活、工作、精神压力不断增大，失眠症的发病率也逐年升高。根据流行病学调査结果表明，全球约29%的人有不同程度的失眠[2]。有研究显示，中国成年人失眠发生率高达38.2%[3]，该数值明显高于发达国家[4]。长期失眠容易对患者的心理及生理造成损害，例如感知、记忆力、判断力的下降，加重高血压、冠心病、糖尿病等疾病的发病危险[5-6]。西医诊疗失眠症主要依据临床指南及专家共识，其诊断及疗效评价可信度高、可操作性强、衡量标准统一 ，但也存在着药物依赖性强以及停药反跳等不良反应。中医治疗失眠症具有疗效显著，副作用少，复发率低等诸多优点[7]，但是往往因各医家辨证切入角度不同，方法各异，疗效判定标准难以趋同，使后人较难重复前人较高的临床疗效，中医治疗失眠症良好疗效也难以得到进一步推广。因此建立客观、简便并且在临床及科研上可实行的失眠症中医辨证分型标准，是目前失眠症中医研究的关键点之一。

1 中医对失眠症病因病机的认识

中医对不寐的认知和记载已有两千多年的历史，在《黄帝内经》称其为“不得卧”“目不暝”等。历代医家对不寐病因病机的认识颇为丰富。《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度, 行于阳二十五度, 分为昼夜, 故气至阳而起, 至阴而止。故曰:日中而阳陇为重阳, 夜半而阴陇为重阴”。《灵枢·大惑论》中有“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳，则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”。清代程杏轩在其《杂证汇参》中也有言：“不寐一证，责在营卫之偏胜，阴阳之离合”。诸多医家受此论述影响，形成“营卫失和，阳不入阴”是导致不寐的病因病机，此其一也。

《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志”；《景岳全书》曰：“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者”；清代魏之琇云:“人之安卧，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”明确指出人之寤寐多由神的活动来主宰。睡眠的本质是神安于其所舍之脏，精气满则神有所养，方能安于其所舍之脏而得安卧；若五脏精气亏损，神失所养，或邪在五脏，扰动神明，则五神不能安于其所舍之脏，而有不寐诸症，此不寐病因病机之二也。

其他尚有，《素问·逆调论》：“人有逆气……不得卧……阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧。下经曰：胃不和则卧不安”。后世推崇此说者众多，如刘克勤[8]认为胃络于心，以降为和，食滞、痰阻、热扰、虚寒、阴亏均可引起胃气失和，浊气不降则产生不寐，即推崇脾胃功能失调而致不寐。后世医家对脏腑功能失调而致不寐有诸多发挥。如李海宏[9]整理名老中医刘继祖治疗不寐的经验, 提出不寐之病机不止于“心”，不离于“心”，认为现代晚睡者居多，当寐不寐，思虑过多，五志过极而化火，导致心血耗损，心神不安，而致不寐。王平等[10]提出不寐的关键在于肝，肝气郁结，气机不利，则郁火内生，痰浊内阻，扰乱心神而致不寐。孔令娟等[11]认为应从肺论治不寐，脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰浊阻肺，魄受搅扰，不能安舍于肺而不寐。余耀文[12]认为不寐与肾关系密切,情绪波动,首先犯肝,肝气上逆，势必冲心,而肝与肾为母子,肝脏之虚实必与肾有关。可见脏腑功能失调，也是导致不寐的病因病机，此其三也。

综上，各代医家对不寐病因病机的探讨角度不同，但经过总结梳理大致分为：①营卫失和，阳不入阴；②五神不安于五脏；③脏腑功能失调。

2 中医对失眠症辨证分型的认识

由于不寐病因病机的复杂性、多样性及历代医家对其病因病机认识角度的不同，使不寐辨证分型形成了“百家争鸣，百花齐放”的局面；查阅近年文献，可知不寐辨证分型非常繁复，但认真分析，主要有以下三大类：

2.1 从营卫阴阳角度辨证分型

颜德馨[13]认为不寐的根本在于阴阳失和，而气属阳，血属阴，阴阳失和也可理解为气血失调，据此将不寐分4 个不同阶段辨证论治；王雄[14]认为不寐的主要病机为营卫失调，阴阳失交，故在辨证分型因注重辨其虚实、轻重及病位，在临床上将不寐分为10种证型；吕慰秋[15]认为睡眠的基本机制是卫气有规律的出阳入阴的结果，其临床应主要分4型；牛永义[16]则认为不寐的发生与卫气不能由阳入阴有关，卫气从少阳三焦而出入，三焦受阻，阳入阴而不寐，据此将不寐分3型；蔡燕蓉等[17]认为不寐的辨证分型，因先将其分为阳虚不寐及阴虚不寐两大类，然后再根据气血盛衰等进一步辨证论治。

2.2 从五神角度辨证分型

国医大师路志正对于不寐辨证分型立足于五脏藏神的理论，认为五脏受损、功能失调可使五神发生变化而致不寐，据此将不寐分5型[18]。周培敏[19]从五神分属五脏入手，将不寐分型归纳为：邪扰于神，五脏气血不足不能养神，五脏相互乘侮令神不安于舍等3型。张星平[20]认为五脏舍五神，若五神不安于所舍之五脏，则发不寐，根据不寐不同临床表现与五脏的关系将不寐分为五类，分属五脏。即不寐以入寐唯艰，甚则彻夜不眠等为主症，其病位分属于心；以梦扰纷纭，或梦多、或梦呓、或梦魇、或梦游等为主症，其病位分属于肝；以寐前思虑纷纭而令人迟寐、甚至不寐等为主症，其病位分属于脾；以夜寐轻浅、易寤或频寤等为主症，其病位分属于肺；以夜寐早寤等为主症，其病位分属于肾；将不寐按五神不安于五脏分为五型，然后再根据阴、阳、气、血、痰、瘀、寒、热分型辨证[21]。

2.3 从脏腑角度辨证分型

祝谌予[22]教授认为不寐的发生与脏腑功能失调、气血不和密切相关，临床分为6型：心脾两虚证、 肝郁血虚证、痰热内扰证、瘀血阻滞证、心肾不交证、阴虚内热证。邹毅渠[23]认为外邪或内伤致心神不宁则发生不寐，故临床上将其分为心脾两虚证、心肾不交证、心虚胆怯证及痰热扰心证共4型。陈魁[24]从“胃不和则卧不安”的理论出发，并结合自身多年临床经验及不寐的临床特点，将不寐分为5大型：痰湿内扰证、食滞中焦证、湿热内结证、中脏虚寒证、胃阴亏虚证。许红等[25]主张不寐应从肝论治，将不寐分为肝阳上亢证、肝郁瘀阻证、肝郁化火证、肝胃不和证、肝亢肾虚证、肝郁犯心证共6 型。王威[26]认为，不寐的发病核心为心肾不济，水火不交，进而逐渐累及他脏，故辨证分型以心肾不交证为主要证型，其次还有心脾血虚证、心脾气虚证及脾胃不和证。

综上，从营卫阴阳角度辨证分型，虽简洁明了，易于理解，但是因不寐症候表现复杂多样，其分型方法不能确定发病部位，使医家难以着手。从脏腑角度辨证分型，虽病位明确，但是临床上脏腑之间又相互影响，相互为患，具体分型上易受各医家术倾向差异的影响，使其分型种类繁多，且不尽相同，使后学者较难重复前人较好的疗效而不易传承。从五神角度辨证分型，因为该分型方法发现并总结出单一症状确立五神不安于五脏的病位特征[20]，根据不寐不同单一症状表现，确定五神及对应五脏，能够较为快速、简便的确定病位，进而有针对性的辨证论治。

3 讨论与展望

现代医家在历代中医各家对失眠症(不寐)认识的基础上，继承和发扬前人的观点，并不断探索，进一步完善了中医对失眠症病因病机和辨证分型的认识。中医对失眠症的认识主要以营卫阴阳、五神、脏腑等因素为立论，取得了显著疗效。但失眠症涉及面广、症候表现多样，又因各医家辨证切入角度不同，分型差异偏大，疗效判断标准难以趋同等问题，使后人较难重复前人较高的临床疗效。因此，建立一种相对简便、可行的失眠症中医辨证分型标准是失眠症临床研究的关键点之一。而我们课题组在《内经》“五神脏”理论指导下，总结前人及后世医家经验的基础上，结合30余年的临床观察，发现不寐因其自身特点而有一个相对客观、简便的分型定位方法，即中医不寐五神分型诊断法，简称中医不寐五神分型法[20]。我们认为不寐无论其病因病机多么繁复，但其病位总与五脏相关，其基本病机必有一个共同病理即“五神不入于五脏”[21]。

我们提出中医不寐五神分型法的意义在于该分型依据单一症状决定中医不寐病位诊断分型，受中医师个人学术倾向及临床经验差异的影响较小，简洁实用，客观明确，易于操作，便于在临床、科研中推广运用[27]，而且其较为明确的五神与五脏之间相关关系为中医五神理论的进一步研究提供了一个新的思想[28]。目前该分型法经过临床长期运用和实践，已取得了一定的成效。希望日后通过科研及临床研究，进一步验证其可行性及科学性，为失眠症中医辨证分型的标准化及规范化打下基础，以便提高临床疗效[29]。