子午流注三阳灸对脑卒中软瘫期上肢肌张力及运动功能恢复的影响

王娴，王燕,邱萍,陈燕

(上海市中医医院，上海 200071)

随着临床医学的发展，对脑血管疾病诊断抢救技术大幅度提高，使急性期病死率明显下降，但致残率却显著增加。据报道，80%的脑梗死、脑出血患者经受着不同水平的偏瘫和肢体活动障碍[1]。脑卒中所致的偏瘫的恢复一般要经历三期，软瘫期、痉挛期以及自主运动期。软瘫期是指患者在发生脑卒中后的1～3周内，其生命体征稳定但患侧肢体的肌力和肌张力均较低的时期，其运动功能和日常活动能力会受到严重的不良影响。脑卒中后软瘫期越长则预后越差[2]，并且由于身体各部位在脑功能区所占面积的不同，上肢功能往往比下肢功能更难恢复。研究发现，60%以上脑卒中患者直到平台期，仍持续存在上肢活动障碍，特别是远端上肢运动功能和精细动作[3]。65%的脑梗死、脑出血患者在发病后6 个月仍然存在手功能障碍[4]。因此,软瘫期上肢及手运动功能的恢复是目前卒中康复的难点，针灸在治疗中风病方面积累和总结了大量有效的宝贵经验，有着药物治疗手段无法比拟的方便与快捷。

鉴于此，课题组拟通过采用子午流注三阳灸中医治疗手段干预软瘫期脑卒中患者偏瘫上肢肌张力及运动功能，并观察其疗效，旨在为卒中上肢偏瘫患者提供有效的治疗方法。

1 临床资料

1.1 研究设计

1.2 一般资料

采集2018年1月—2019年5月在上海中医药大学附属上海市中医医院脑病科的住院患者66例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“动脉粥样硬化性血栓性脑梗死”及“高血压性脑出血”诊断要点[5]，病灶部位经头颅CT或MRI证实为发生在颈内动脉系统的脑卒中。

1.3 纳入标准

①年龄40～80岁；②病程3个月内；③偏瘫侧上肢Brunnstrom I期(即上肢和下肢均无任何运动，同时满足肌张力下降或为0级))；④认知功能基本正常，不影响临床评估和治疗；⑤首次发生脑卒中或既往发生过而无后遗症存在；⑥本人或其直系亲属签署知情同意书。

1.4 排除、剔除及脱落标准

排除标准:①并发感觉性失语、精神障碍等疾病，不能配合检查及治疗者；②有癫痫病史或严重的心、肝、肾和造血系统原发疾病；③重要脏器功能衰竭或病情危重；④不能完成基本疗程，依从性不好；⑤体内有起搏器或上肢有金属植入物。剔除标准：①治疗过程中病情加重，或出现严重并发症；②不配合治疗方案及相关要求者。脱落标准：①不能按时完成课题的要求者；②因各种原因中途退出者；③未按规定治疗或观察资料不全。

本研究纳入66例患者，根据随机分配，每组33例。三阳灸组有3例到外省治疗失访；常规康复组有1例到外省治疗失访，最后纳入统计62例。其中子午流注三阳灸组30例，年龄52～72岁；常规康复组32例，年龄54～74岁。两组一般情况比较差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.5 治疗方法

两组均给予神经内科基础治疗及常规护理，神经内科基础治疗是针对患者具体情况，分别遵医嘱给予改善脑循环、营养脑细胞、调整血压、控制血糖、血脂，防治并发症等常规治疗。常规护理是密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化，保持良好肢体位置，各关节防止过伸或过展。定时进行变换体位，正确、按时指导患者服药，做好健康指导、心理沟通。两组患者均在此基础上接受常规康复治疗，7 d为1个疗程，治疗3个疗程。

1.5.1 常规康复治疗

①作业疗法：包括良肢体位的摆放、偏瘫肢体的被动活动、床上活动。②物理疗法：包括低频脉冲电刺激、局部气压治疗等。治疗每日1次，每次15～20 min。

1.5.2 子午流注三阳灸治疗

患者在常规组基础上增加子午流注三阳灸治疗，①制作中药药饼：选用《备急千金要方》小续命汤方(麻黄9 g,防己9 g,黄芩9 g,桂心9 g,甘草6 g,芍药9 g,杏仁9 g,附子9 g,防风9 g,生姜6 g等)益气温阳，混合研末后加入少量黄酒制成小饼状(20 g∶7.5 mL比例配置)。②制作面饼灸槽：面粉600 g+水250 mL和成面饼，敷于患肢手臂。③取穴循经：手阳明大肠经取食指桡侧段，以商阳、合谷、阳溪、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃为定点穴顺经铺灸；手太阳小肠经起于小指尺侧端，以少泽、养老、支正、肩贞穴为定点穴顺经铺灸；手少阳三焦经起于无名指末端，以关冲、阳池、外关、支沟、四渎、天井、消泺、臑会穴为定点。④开槽铺灸：确定循经路线开槽宽度约0.5 cm，高度约2 cm；铺药饼厚约0.5 cm。艾灸材料：选用上海中医大尚新医学科技有限公司黄金艾绒。⑤放艾点艾：艾绒搓成尖样的梭形长度约2 cm，宽度约0.5 cm，以便充分受热；艾绒放置于药饼上，高度低于面饼，点燃，一般1～2壮。⑥循时铺灸：手阳明大肠经(卯时：早晨7点)、手太阳小肠经(末时：下午3点)、手少阳三焦经(亥时：晚上8点)，隔日1次，每次10～15 min。

1.6 观察指标

分别在干预前、干预后1周、2周、3周同一时间段进行评定，清晨康复锻炼前进行评估。由同一位康复医师和医生进行评定。采用改良Ashworth(Modified Ashworth Scale，MAS)痉挛评定量表[6]，评定偏瘫上肢肌张力；采用Brunnstrom运动功能恢复6级分期评定表，评价偏瘫上肢运动功能[7]。采用Barthel(BI) 指数评分评定日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)。

1.7 统计学方法

所有数据均采用双人录入，采用SPSS24.0统计软件处理。计量资料采用均数标准差，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用广义估计方程，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后上肢MAS分级比较结果

见表2。两组治疗前上肢肩部、肘部、腕部的MAS分级比较差异均无统计学意义，P均>0.05(分别是Z=1.554，P=0.213；Z=0.825，P=0.364；Z=0.585，P=0.444)。治疗后，两组患者不同部位之间肌张力分布状态不同，且组间分布状态亦不同，差异具有统计学意义，P<0.05。

治疗3周后，与腕部比较，肩部、肘部MAS分级差异均有统计学意义P<0.05，肩部Z=38.396，P=0.000，变量系数(B)=1.428，说明治疗后肩部MAS评级得分较治疗后腕部MAS评级得分平均高1.428分，OR=4.168。与腕部比较，肘部Z=22.400，P=0.000，变量系数(B)=1.236，说明治疗后肘部MAS评级得分较治疗后腕部MAS评级得分平均高1.236分，OR=3.441。

表2 两组治疗前后上肢MAS分级比较例)

从时间比较，治疗后不同时间，两组患者肌张力分布状态不同，组间分布亦不同，差异具有统计学意义，P<0.05。治疗3周后，将两组患者上肢MAS分级进行治疗前、后比较，Z=14.472，P=0.000，变量系数(B)=-0.719，说明治疗前上肢MAS评级得分较治疗后上肢MAS评级得分平均减少0.719分，OR=0.487。且通过交互统计，将常规康复组与子午流注三阳灸组比较，治疗1周后，Z=40.408，P=0.000，变量系数(B)=-1.595，说明治疗1周后，常规组MAS肌张力评级得分较三阳灸组MAS得分平均减少1.595分，OR=0.203；治疗2周后，Z=42.994，P=0.000，变量系数(B)=-1.296，说明治疗2周后，常规组MAS肌张力评级得分较三阳灸组MAS得分平均减少1.296分，OR=0.273，常规组MAS肌张力评级为三阳灸组的0.273倍。

2.2 两组治疗前后Brunnstrom分级比较

见表3。两组患者治疗前臂和手的Brunnstrom分级比较差异无统计学意义，P均>0.05。从时间比较，治疗后不同时间，两组患者Brunnstrom分级状态不同，组间分布亦不同，差异具有统计学意义，P<0.05。

治疗3周后，将两组患者上肢Brunnstrom分级评分进行治疗前、后比较，Z=30.854，P=0.000，变量系数(B)=-1.886，说明治疗前Brunnstrom分级评分较治疗后平均减少1.886分，OR=0.152，并随着时间的推移，患者Brunnstrom分级越来越高。

通过交互统计，将常规康复组与子午流注三阳灸组比较，治疗1周后，Z=4.748，P=0.029，变量系数(B)=-0.879，常规组Brunnstrom分级评分较三阳灸组评分平均减少0.879，OR=0.415；治疗2周后，Z=32.367，P=0.000，变量系数(B)=-1.194，两组比较具有统计学意义，P<0.05，常规组Brunnstrom分级评分较三阳灸组评分平均减少1.194分，OR=0.303，常规组Brunnstrom分级评分为三阳灸组的0.303倍。

表3 两组治疗前后上肢Brunnstrom运动功能评价分级

2.3 两组各时间点BI评分比较

两组患者治疗前BI评分比较差异无统计学意义，P>0.05。从时间比较，治疗后1周两组BI比较差异无统计学意义，P>0.05；治疗2周后，两组比较差异有显著统计学意义，P<0.05，三阳灸组治疗3周后与治疗前比较BI均数提升了35.84分，常规康复组治疗3周后与治疗前比较BI均数提升14.38分，从数值可以看出，三阳灸组患者的生活自理能力改善明显优于常规组。

表4 两组各时间点BI评分比较分)

3 讨论

在临床上脑卒中急性期出现软瘫的病例很多，软瘫期的自然恢复时间一般为1个月，但是在临床上经常可以看到脑卒中1个月后，甚至更长时间的患者仍处于软瘫期，因此缩短软瘫期，尽快提高肌张力达到一定级别具有较高临床意义。针灸在治疗中风病方面积累和总结了大量有效的宝贵经验，近年来也有研究者将针刺、穴位注射等中医治疗方法应用于软瘫期早期康复介入取得一定疗效[8-13]，这些研究证明针刺经络及穴位能有效改善患者的运动功能，还可以促进软瘫期肌力的提高和感觉功能的恢复。但临床研究也证实由于针刺选穴部位多位于各类感受器密集处，因此需要通过采用快速“提、插、捻、转”等手法，才能使肌肉收缩，产生本体冲动[14],这对于施针者手法要求较高，较难掌握。为更好研究无创伤性的中医替代疗法，进行了本项研究。

研究结果显示，相较腕部MAS肌张力恢复，肩部、肘部治疗后疗效更为显著，肌张力评级分别为腕部的4.168倍及3.441倍(OR=4.168；OR=3.441)，说明越接近近端越恢复的好，这与刘维红[15]等的研究结果一致，上肢中手在大脑皮质的投射区较大，支配指腕关节肌力的神经元与皮质脊髓束之间具有较多的单突触联系，所以手的功能恢复缓慢而复杂。根据研究结果可以看出，治疗3周后，两组上肢MAS评级得分及Brunnstrom分级评分与治疗前比较，均有明显提升，两者比较均有统计学意义，P<0.01。说明无论常规康复组或子午流注三阳灸组，均有疗效。通过交互研究结果显示，治疗1周后，常规康复组MAS肌张力评级得分是三阳灸组的0.203倍(OR=0.203)，治疗2周后，常规康复组MAS肌张力评级得分是三阳灸的0.273倍(OR=0.273)，两组比较，均具有统计学意义，P<0.01。且治疗2周后常规组Brunnstrom分级评分为三阳灸组的0.303倍(OR=0.303)，两组比较具有显著统计学意义，P<0.01。从研究结果可以看出子午流注三阳灸，对于软瘫期MAS肌张力提升，在治疗1周后，就有明显疗效，对于缩短软瘫期，尽快提高肌张力有较好的临床意义。在治疗2周后，上肢及手运动功能恢复较常规康复组有明显优势，并随着时间的推移，患者Brunnstrom分级越来越高，且BI指数在治疗2周后，三阳灸组明显提升，两组比较具有显著统计学意义，P<0.01，说明子午流注三阳灸能有效提高患者ADL和运动功能。从数据还可以看出，治疗后2～3周，三阳灸组MAS肌张力评级，均在2级及以下，说明虽然肌张力在增加，但是呈现良性肌张力增加趋势，因此对于上肢及手的运动功能恢复具有很好的促进作用。这个结果与以往的研究结果一致，肌张力增强是肌肉运动产生肌力的前提，脑卒中后分级2级及以下的痉挛是利大于弊，然而肌张力如果呈现持续的增高状态，则分离运动模式延滞，异常运动模式与肌痉挛持续存在，可导致关节挛缩畸形，导致临床治疗困难[12]。

本研究根据《灵枢· 官能》曰：“针所不为，灸之所宜”，采用“子午流注三阳灸”对卒中患者软瘫期上肢功能进行治疗。灸法古称“灸焫”，又称艾灸，有温经通络，升阳举陷，行气活血，祛寒逐湿，消肿散结，回阳救逆等作用。为进一步增加疗效，本研究采用隔药饼灸，麻黄、防己、黄芩、桂心、甘草、芍药、杏仁、附子、防风、生姜等增强祛风散寒，益气补阳作用。软瘫期以肌力减弱、肌张力低下为主，属“痿证”范畴，根据中医理论，《素问·痿论》曰:“治痿独取阳明”，阳明气血不足、经脉空虚，其主肉、主润宗筋的功能减弱或消失，宗筋失养则骨节筋脉屈伸不利，驰纵无力；根据《黄帝内经》云:“病在督脉治督脉”理论，因此选取手三阳经循经铺灸，同时从解剖角度，伸肌群分布在阳经穴位，避开容易引起痉挛的曲肌群，更有利于治疗。子午流注是我国古代医学理论中的一种学说，源于《内经》《难经》 ，统于《针灸大全》,把人的12条经脉在12时辰中的盛衰规律，有序的联系起来，气血盈时至为盛，过时而去为衰。根据子午流注理论，十二经脉的流注从肺经开始逐经相传，1个时辰流经1条经脉，至肝经而终，再由肝经传于肺经，循环不已。根据以上理论依据，手阳明大肠经在卯时；手太阳小肠经在末时；手少阳三焦经在亥时铺灸，进一步提升整体疗效。

因此，子午流注三阳灸是结合了灸法、经络学说、子午流注理论为一体的中医特色疗法，通过临床验证，此法不仅保留了通过刺激经络及穴位产生本体冲动，实现中枢神经的功能重组，促进软瘫期的上肢功能康复的疗效，同时它避免了针刺等有创操作，会给患者增加一定的痛楚，且操作人员较为局限的不足，值得临床应用推广。