朴炳奎教授益气养阴法辨治大肠癌思路

张海山，郑红刚，花宝金*

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2.安庆市立医院，安徽 安庆 246000)

朴炳奎(1937-)，全国名中医，主任医师，教授，博士研究生导师。全国中医肿瘤医疗中心主任、世界中医药学会联合会肿瘤专业委员会会长，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一批全国中医药传承博士后合作导师。长期从事中西医结合治疗肿瘤的临床及科研工作，积累了丰富的临床及科研经验。主要研究方向为扶正培本法治疗肿瘤的临床与实验研究。笔者有幸跟师学习，现将朴炳奎教授治疗大肠癌经验归纳总结如下。

1 大肠癌病因病机

1.1 本虚标实是大肠癌发病的根本原因

朴炳奎教授认为大肠癌病因病机与气阴亏虚及气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒互结密切相关[1]，本虚标实是发病根本原因。大肠归属于中医六腑，是管腔器官，与肺相表里；通过与脾气运化、肾气蒸化固摄、肺气肃降及胃气通降共同传化糟粕、主导津液。脾、肾及肺为主的三脏气阴亏虚为本。气虚致气机失调，气机郁滞，由气及血，血停不行，瘀阻脉络；气虚亦无力运行水液，致水液代谢失调，水湿内生，内生痰浊；且湿郁日久，郁而化热，内生湿热，灼津亦可为痰；痰浊阻滞，内生瘀血，瘀久化热，瘀热内结，久成积聚。阴虚则致肠燥，从燥化热，热毒内结，血热致瘀，久聚成积。标实以气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒诸因互结，致脏腑不调，久成癌毒；癌毒热盛，伤阴耗气，又加剧阴液亏损、正气亏虚，致癌毒愈猖。

1.2 气阴亏虚是大肠癌发病的核心本质

朴炳奎教授认为大肠癌的发病根本是气阴亏虚。气虚以脾、肾、肺三脏为主。脾为生气之源、后天之本，《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”肾为生气之根、先天之本、五脏阴阳之本，《医碥·杂症·气》曰：“气根于肾，亦归于肾。”《医旨绪余·命门图说》曰：“肾间动气者，人之生命，五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”肺为生气之主，与大肠相表里，肃降宗气及津液，《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本。”《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”阴虚以脾胃、大肠及肾肺亏虚为主。脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，脾胃之阴足则通降下行，受纳腐熟水谷，《临证指南医案·卷二》曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”大肠主津，为传导之官，以降为顺，《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃。”肾阴为一身阴之本，《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“五脏之阴气，非此不能滋。”肺为阳中之阴，水上之源，《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”脾、肾、肺三脏为主气阴亏虚，致气血阴阳失调，病邪内生，诸因夹杂，久则发为积聚。

2 大肠癌的治则治法

2.1 调补气血阴阳，以“气”以“阴”为主

朴炳奎教授治疗大肠癌，治则为调补气血阴阳，协调脏腑经络，以“气”以“阴”为主，益气养阴法改善诸脏气虚，存津液，扶正培本[2]。《素问·举痛论》曰：“百病生于气。”调补气血，以“气”为主。气虚当补是为扶正，气实当调是为祛邪。补气当以脾、肾及肺三脏为主，《理虚元鉴》曰：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”益脾气充生化之源，布散全身脏腑经络，脾气升转，上输心肺以布水谷之精，化血化津液，下降谷气及水谷精微充养肾精，后天养先天；益肾气护先天之气，目的仍是增养后天之本而强脾，先天资助后天；益肺气以结合清气及水谷之气生成宗气，主一身之气运行及调节全身气机。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰：“凡脾胃一虚，肺气先绝。”《类证治裁·喘证》曰：“肺为气之主，肾为气之根。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。”补益三脏之气，扶助正气以祛邪[3]，脾肾肺相互促进，以补脾气为主要关键点，正如《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”调理气机当以脾胃肺肝为主，《重订灵兰要览·积聚属性》曰:“治积之法，理气为先。”调脾胃气机升降、调肺胃气机上逆、调肝气郁滞及上亢，疏通脏腑气机阻滞，调节经络气机运行及气血津液平衡协调，祛除邪气以扶助正气。《素问·四气调神大论》曰：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”大肠癌患者阴阳两虚，以“阴”为主，养阴当以养脾胃、大肠及肾肺之阴为主。《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃。”脾胃与大肠同属阳明经，统括为“胃家”，以腐熟、通降下行水谷及糟粕。“胃家”多气多血，阳气昌盛，从燥化热，耗津伤液，当以养阴为要。脾弱飧泄，胃强便难，脾胃伤则促进结直肠癌变。肾阴为一身阴气之源与脾先后天互资，脾胃互为表里，阴阳相济，肺肾金水相生，养诸脏腑之阴目的实以充养胃肠之阴为要，既养阴扶正，又清胃家之实，达水足火自灭之效，亦可抑制大肠癌进展防止癌变。

2.2 分期治疗，诸法合用

朴炳奎教授治疗大肠癌根据不同时期，早期主以祛邪解毒，中期扶正与祛邪并重，晚期主以扶正培本为治则[4]。扶正以益气养阴为基本治法，兼以补血温阳；《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”祛邪以调理气机、活血化瘀、祛湿化痰及清热解毒为基本治法。活血化瘀，能够散血瘀，通脉活络，瘀散气通，瘀散水行；祛湿化痰，能够改善脾、肾、肺三脏及三焦的气化功能，疏通水道，代谢津液，达调津液的目的；清热解毒，多与其他治法合用，清热毒，消除炎症与感染，达解癌毒之功；临床治疗大肠癌，上述诸法，多结合运用，需综合考虑，要因人制宜，能辨证论治。

3 用药平和，合理分配，缓缓图之

朴炳奎教授遣方用药多中正平和，少用猛攻。大肠癌患者中医药治疗多周期漫长，甚则终生服用，毒副作用较强的药物，像一些虫类药物，如：全蝎、蜈蚣等需慎重择之，宜少宜轻，用药当以中正平和为主；同时，同类的抗癌解毒中药长期使用也应当合理的分配运用，以降低药物的蓄积，减少人体的耐药性，抑制药效的下降。此外，大部分患者年龄偏大，脾胃功能不佳，且多经过手术、化疗、放疗及靶向等一种甚至多种治疗，耗气伤阴严重，人体处于一种极度脆弱的状态，故治疗上需缓缓图之，切忌激进强攻，不以消除或缩小肿瘤为目的，当以稳定的病情控制为基础，更好的生活质量为追求[5]。

4 验案举隅

张某，男，78岁，2013年5月23日初诊。现病史：2012年7月无明显诱因出现腹痛，未予重视。2012年12月腹痛再次发作，就诊于当地医院，查肠镜：距肛门7 cm见肿物。术前CEA：44.74 ng/mL，CA19-9：224 U/mL；术前胸CT：右肺下叶小结节；术前腹盆腔CT未见转移。2012年12月25日于当地医院行“直肠癌根治术”，术后病理：(直肠)中-低分化腺癌，侵及肠壁全层达外膜脂肪组织，淋巴结转移：1/14，pT3N1aM0。术后复查CEA：4.83 ng/mL，CA19-9：42.13 U/mL。术后FOLFOX方案化疗3周期，加局部放疗25次、同时配合口服单药希罗达化疗。初诊症见：大便不成形，2～4次/日，周身乏力，偶气短，稍口干，纳少，眠可，小便调，体重较术前增加2 kg。舌略暗，苔黄，脉弦滑。中医诊断：肠蕈，气阴两虚，癌毒内蕴。西医诊断：直肠恶性肿瘤，根治术后，化放疗后，中-低分化腺癌，pT3N1aM0。治法：益气养阴，解毒抗癌。处方：白术15 g，山药15 g，枳壳10 g，益智仁20 g，半枝莲20 g，藤梨根20 g，土茯苓20 g，仙鹤草20 g，陈皮10 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，木香10 g，砂仁3 g，沙参10 g，枸杞子15 g，黄芪30 g，太子参15 g，苏梗10 g，肉苁蓉20 g，女贞子10 g，甘草6 g。14剂，水煎，日1剂，早晚分服。配合消癌平分散片。

2013年8月15日二诊：复查胸片：双肺结节影。复诊症见：大便成形，3～4次/日，纳眠可。舌淡红，苔薄黄，脉缓。处方：前方去藤梨根、仙鹤草、肉苁蓉、女贞子，加生薏苡仁20 g，白英15 g，乌药15 g，白豆蔻5 g。14剂，水煎，日1剂，早晚分服。配合消癌平分散片、西黄解毒胶囊，中成药隔日交替口服。

2018年4月12日十三诊：复查胸部CT：双肺小结节，同前。腹部B超：脂肪肝。复诊症见：无明显不适症状。舌稍暗，苔薄黄，脉弦滑。处方：白术15 g，山药15 g，枳壳10 g，益智仁20 g，半枝莲20 g，白英15 g，土茯苓20 g，生薏苡仁20 g，苏梗10 g，白豆蔻5 g，陈皮10 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，黄芪30 g，当归10 g，肉桂10 g，太子参15 g，枸杞子15 g，绞股蓝15 g，乌药15 g，甘草6 g。14剂，水煎，日1剂，早晚分服。配合软坚消瘤片、参一胶囊。

按：该患者老年男性，直肠恶性肿瘤根治术后，化放疗后，病情较为复杂。患者因术后、化放疗后致气阴两虚，气虚脾伤，脾病及肾致脾肾两虚，且放疗损伤肠道，引起肠道刺激征，故见大便次数增多；正气亏虚见周身乏力；脾虚不运见纳少；阴液亏虚见口干；脾虚不运，水谷不化津液而成湿，湿郁日久，郁而化热，热灼津液，化而为痰，血行不畅为瘀，故舌略暗，苔黄，脉弦滑。术后阴液流失，且癌毒、化疗、放疗本身皆为热毒又进一步耗损阴液，伤及脾肾肺之气，加剧癌毒侵袭，故朴炳奎教授治疗上注重益气养阴，培补先后天之本，兼清热解毒化湿。方中白术、山药、黄芪、太子参益脾、肾及肺气，枳壳、陈皮、木香、苏梗调脾胃、肺、肝气机；沙参、枸杞子、女贞子养脾胃、肾、肺之阴；益智仁、肉苁蓉补肾精；半枝莲、藤梨根、土茯苓、仙鹤草、砂仁清热解毒化湿；炒山楂、炒神曲、炒麦芽、甘草注重护胃气。二诊患者大便次数仍多，去肉苁蓉、女贞子减轻滋阴补阳之力，防止阴盛湿缠，故加生薏苡仁、白豆蔻侧重化湿之力；加乌药增强行气之功；解毒去藤梨根、仙鹤草改用白英以防耐药之弊，同时配合两种中成药共奏解毒之效。三诊、四诊至十三诊均以益气养阴法培补先后天之本，辅以祛邪解毒治法，辨证论治，随症加减。通过一系列治疗，该患者病情控制稳定，未见复发转移迹象。

5 小结

朴炳奎教授临床辨治大肠癌，认为本虚标实是大肠癌的致病之所在，脾、肾、肺为主的三脏气阴亏虚为其核心本质；临床上多采用益气养阴法为主要治法，以调气血补阴阳，协调机体平衡，扶助正气，培本固源；同时分期论治，合用诸法，祛除湿、热、痰、瘀互结之毒，调畅全身气机，平衡气血阴阳。同时，临床用药应中正平和，合理化裁，缓图徐进，不以彻底消除肿瘤为治疗目标，而是以稳定的病情控制为基础，以高质量的生活品质为目的，以防止肿瘤的复发转移为追求。“稳”“高”“防”为贯穿始终的治疗理念。