基于方剂因证施量相关策略探讨缺血性脑损伤的中医临床研究

王文瑄，朱慧渊，王江，张琛，韦克克，罗斌

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

缺血性脑损伤，又称缺血性脑卒中，是由于各种原因导致脑部血管缺血坏死，而损伤脑神经细胞，进而产生一系列临床症状，主要表现为偏瘫、失语，严重者会导致昏迷或死亡[1]。缺血性脑卒中严重影响人们的身体健康，发病率和复发率极高[2]。临床上对缺血性脑损伤的治疗研究甚多，故本文基于方剂因证施量策略从以下几个方面探讨缺血性脑损伤的临床治疗。

1 中医对缺血性脑损伤的认识

中医把缺血性脑损伤称为“中风”，又因为其突然发病，亦称之为“卒中”。本病以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症[3]。病势轻者仅见半身不遂及口眼歪斜，病情严重者可出现昏仆而危及生命。

本病的病因病机复杂，但无外乎虚、火、风、痰、气、血六因致病。《灵枢》有“真气去，邪气独留”，以“内虚邪中”立论；张元素以热病论治，认为“风本生于热，热为本，风为标”；朱丹溪提出“湿痰生热”，脾虚湿困成痰，痰生热，热生风；王清任指出中风病由“气虚血瘀”导致，其创立的“补阳还五汤”至今为临床常用；近代医家认为本病的发生是由肝阳化风，气血逆乱，直冲犯脑导致。中风病根据病程长短，分为急性期、恢复期和后遗症期[4]。根据缺血性中风中医证候规律分析[5]得出，急性期以内风加内火为主，恢复期以痰湿加血瘀为主，后遗症期以气虚加阴虚所占比例较多。病期不同，治疗原则亦不同。急性期中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主；中脏腑闭证，治以清火熄风，豁痰开窍；恢复期及后遗症期，应当标本兼顾，平肝熄风，化瘀通络的同时，滋养肝肾，益气和血，使祛邪而不伤正[6]。

2 因证施量策略

因证施量是指与证相关的量效关系，简称“证量效”。《中医基础理论》的“十三五”规划教材定义“证”的概念为：证，即证候，是疾病发生过程中某一阶段或某一类型的病理概括[7]。辨证论治是将四诊(望、闻、问、切)所收集的相关疾病资料，包括症状、体征、体质、年龄和性别等，运用中医理论思维进行分析和总结，然后概括为某种中医证候，最后确立相应的治则和治法的过程。因证施量是在中医理法方药确立后，对方剂中剂量的准确把握。概括起来，因证施量包括“随症施量”和“因人施量”。

2.1 基于随症施量策略治疗缺血性脑损伤疾病

缺血性脑中风证型分类较多，依据国家中医药管理局脑病急症协作组发布的中风病中医诊断、疗效评定标准和临床检验报告[8-9]，中风证型分为七大类，分别是：风痰火亢、风火上扰、痰热腑实证、风痰瘀阻证、痰湿蒙神证、气虚血瘀证和阴虚风动证。根据症状的表现，确定相应的治法，开具不同的方药，即随症施量。现代文献研究发现[10]，缺血性中风病证型频数分布前五位是：气虚血瘀、痰热腑实、风痰上扰、痰瘀阻络、阴虚风动。

2.1.1 气虚血瘀证

补阳还五汤[14]出自王清任的《医林改错》，原方重用补气药生黄芪四两(120 g)，补益元气，使气旺则血行以治本，配伍少量活血化瘀药物(当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花)祛瘀通络以治标。中医古籍整理发现[15]，补阳还五汤中黄芪用到120 g，可见其补气力量之大，除此之外，古代医家在治疗气虚血瘀证上会依据症候的动态演变规律及气血的运行规律确定治疗原则，并注意可能的兼证进行加减用药及调整药物剂量，在补气活血的同时，如果出现阴血不足，则加强补阴的力量。临床研究观察[16]，不同黄芪剂量的补阳还五汤治疗中风气虚血瘀证疗效不同，治疗组分别选用15 mg,30 mg,60 mg黄芪剂量的补阳还五汤给患者持续治疗14 d，结果发现，高剂量的黄芪治疗组能够更好的改善患者的运动功能。

2.1.2 痰热腑实证

痰热腑实证的临床表现为：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口眼歪斜，舌强语蹇，痰多而黏，伴有腹胀，便秘，舌暗红，有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉弦滑。治法为通腑泄热，熄风化痰。

临床研究表明[17]，通腑泄热法治疗中风病的机制是通过机体脑—肠轴各部分之间的相互作用，具有通腑泄热功效的药物作用于胃肠道，影响肠道微生物，从而影响宿主大脑功能和行为。因此，通腑泄热法改善肠道菌群可能是治疗中风的机制之一。临床观察显示[18]，通腑泄热法治疗缺血性中风急性期(痰热腑实证)的有效率较高，能够显著改善中风患者的神经功能，提高患者的日常生活能力，且无明显的不良反应，因此，通腑泄热法疗效安全可靠，可在临床上推广应用。临床观察显示[19]，化痰通腑法治疗中风急性期痰热腑实证有一定的临床效果，通过采用王永炎院士的星蒌承气汤加减能够改善中医症状，提高患者日常生活能力。王永炎院士运用星蒌承气汤辨证加减[20]，大便通而苔黄腻属痰热瘀阻者应清热化痰，药用全瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等；大便通而苔黄腻，但几天之内又形成腑实者，属少阳阳明合病，可配大柴胡汤加减；风动不已，躁动不安，加镇肝熄风之药，石决明、磁石之类；瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。苔黄腻，呈剥脱样，此为阴液已伤，减胆南星、全瓜蒌、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子等味，滋阴生津，有增液承气之意。

2.1.3 风痰上扰证

风痰上扰证的临床表现为肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，半身不遂，或见手足拘挛等症，舌苔薄白，脉浮数。治法为祛风化痰通络。临床研究表明[21]，祛风化痰通络法对脑梗死急性期(风痰瘀阻证)有一定的临床疗效，能够调控患者血清hs-CRP、Hcy异常升高状态，提高神经功能以及日常生活能力，对临床症状有一定的缓解作用。因此，祛风化痰通络法在临床上应用于中风病的风痰瘀阻证。

祛风化痰通络汤治疗中风风痰瘀阻证有一定的疗效，临床研究发现[22]，自拟祛风化痰通络汤能够明显提高中风风痰瘀阻证患者临床疗效和生存质量，并能够促进患者早日康复。自拟祛风化痰通络汤原方为：白附子(炮)30 g，防风(去芦)30 g，天麻20 g，陈皮20 g，地龙20 g，全蝎20 g，远志(去心)15 g，桑枝15 g，丹参15 g，甘草(炙)15 g。此方在临床应用时需辨证加减，痰热偏盛者加竹茹10 g以清热化痰；肝阳上亢者加石决明10 g以平肝潜阳；咽干口燥者加天门冬15 g以滋阴润燥。

2.1.4 痰瘀阻络证

痰瘀阻络证的临床表现为突然昏扑，不省人事，牙关紧闭，口噤不开肢体强痉，大小便闭，痰涎壅盛苔白腻，脉沉滑。治法为化痰熄风,宣郁开窍。

研究表明[23]，“熄风化痰，活血开窍”法能治疗急性缺血性中风风痰瘀阻证，作用机制是通过改善血管舒缩功能，提高机体抗氧化能力，减轻脑梗死大脑的炎症反应和脑水肿程度等途径来实现的。临床观察发现[24]，化痰活血通络汤加减辅助治疗缺血性中风恢复期痰瘀阻络证能显著改善患者的临床症状，大脑神经功能及日常生活能力。临床试验显示[25]，加味化痰通络汤(半夏、香附各9 g，白术、红花、桃仁、天麻、生大黄各10 g，胆南星6 g，茯苓、丹参、赤芍各15 g)连续治疗中风风痰瘀阻型患者14 d后，能有效改善中风风痰瘀阻型患者神经功能缺损症状，提高生活质量。在试验组41例患者用药时随症施量，瘀血症状突出者，加桃仁、红花以增强活血化瘀；烦躁不安、舌苔黄腻等热象明显者，加栀子、黄芩适量以清热泻火；头晕伴有头痛者，加菊花、夏枯草适量以平肝熄风，大便干结腑气不通者，适量增加大黄剂量以润肠通便、泻热凉血。

2.1.5 阴虚风动证

阴虚风动证的临床表现为平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指动，甚或半身不遂，舌红苔腻，脉弦细数。治法为滋阴潜阳、熄风通络。临床研究表明[26]，滋阴潜阳法治疗脑梗塞患者，具有一定的疗效性和安全性。临床运用镇肝熄风汤加减治疗阴虚风动证型的脑梗塞患者，连续治疗1个月，所有治疗的患者在用药周期结束后没有出现异常的情况，滋阴潜阳治疗组比西药常规治疗有效率更高，安全性更好，能更好的改善患者的神经功能缺损评分、血脂水平及血液流变学。滋阴潜阳法值得在临床上做进一步的推广应用。

滋阴潜阳法代表方镇肝熄风汤[27]，此方出自张锡纯的《医学衷中参西录》，此方重用怀牛膝引火下行，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药镇肝熄风，用代赭石下气降逆，用玄参、麦冬滋阴柔肝，用生麦芽、川楝子和茵陈疏肝解郁，条达肝气。全方适用于治疗肝肾阴虚、肝阳上亢之内中风，用于阴虚风动之眩晕、头痛、舌强、肢颤等。临床观察显示[28]，镇肝熄风汤加减治疗280例中风患者，连续服药两周后，能有效改善患者的中医症状和神经功能，且无明显的副作用，用药安全性较高。

镇肝熄风汤验案分析[29]，病案一：郑某，女，61岁。患者形体略胖，面色潮红，平素性情急躁易怒，亦操心、劳神，最近1周来，时有头晕眼花，右手指麻木，不治而愈，每日发3～5次，每次持续2～10 min不等，舌质红，苔少，脉弦细。诊断为中风先兆，证属肝肾阴虚，风阳上扰所致。治以镇肝熄风、滋阴潜阳。药用：牛膝20 g，生赭石25 g，生牡蛎20 g，白芍、玄参、麦冬各15 g，川楝子、生麦芽、茵陈蒿、甘草各10 g。水煎服, 连服20剂，诸证消失。

病案二：梁某，男，55岁，因工作琐事生气, 突然出现左侧上下肢活动不利，行走及持物均力弱，口舌歪斜，伴恶心呕吐，心烦少寐，二便调，舌红苔少，脉弦细。头CT: 右侧基底节梗塞。诊断为中风(中经络)之阴虚风动证。故治以熄风潜阳、滋补肝肾。药用：牛膝、生龙骨、生牡蛎各20 g，柏子仁、玄参、麦冬、山药、地龙各15 g，丹参20 g。煎汤15剂，诸证均好转。以上两则病案，均运用镇肝息风汤治疗中风之阴虚风动证，但用药上却略有差异。病案一为中风先兆，症状以肝阳上亢最为明显，因此方中加用川楝子、茵陈蒿疏肝泄热；病案二患者除了有阴虚风动的症状外，出现恶心呕吐，不寐等兼证，因此，方中加用柏子仁、山药和丹参健脾宁心、活血通络。

2.2 基于因人施量策略治疗缺血性脑损伤疾病

因人施量是指临床用药时，应依据个体差异适当调整所开具的处方。影响临床处方剂量的因素有，患者年龄的长幼、性别之男女、体质的强弱及病情的轻重等[30]。“中医不传之秘在于量”，方剂剂量[31]是一个整体概念，包括绝对剂量和相对剂量。依据《中国药典》《中药学》及《方剂学》等临床用药工具书籍，老年人和小儿的用量应小于普通成人的用量，3～6岁儿童的用量应为成人的1/3,6～12岁儿童的用量应为成人的1/2。体质强壮的人，耐药性高，用量宜大，体质虚弱者，耐药性低，用量宜小。

临床调查研究显示[32]，缺血性中风患者合并疾病中以高血压病最多，高脂血症及糖尿病次之，冠心病及短暂脑缺血所占比例较低。该研究提示临床诊病及开方时，要依据患者自身情况因人施量，针对不同的症候进行分析，做出针对性的预防及治疗。同时注意合并症的判断与治疗。此研究还提示，在老年组患者中，痰证所占的比例最高，风证次之。非老年组患者中，痰证所占比例最高，热证次之。由此可见，年龄不同，症候分布有明显的区别。在老年组患者中，除化痰通络外，还应加大祛风药的剂量，在非老年组患者中，应适当加大通腑泄热药的剂量。近30年医案研究发现[33]，半夏白术天麻汤证中，男女比例为1∶1.31，原因可能是女性生理特点所致，如经期受邪，妊娠、产后多出现痰湿内阻、风痰上扰证，因此，用药应加大熄风化痰，活血通络的力量。

在临床中因注意患者的年龄、性别和体质强弱，会对缺血性中风患者的预防和治疗起到关键性的作用。临床开具处方时，应谨慎细致的斟酌药量，做到绝对剂量和相对剂量相统一，以合适的剂量治疗复杂多变的疾病，使药力直达病所，从而取得更好的疗效。

3 小结与展望

缺血性脑损伤的中医证型多样，疾病发展的阶段较长，病情的转归也较为复杂。因此，准确的辨病与辨证，是影响疾病发展的重要因素。方剂因证施量策略重点强调在准确辨证的基础上，对方药剂量的精确把握，从“随症施量”和“因人施量”两个方面指导临床实践。“随症施量”是在中医望、闻、问、切的基础上，对疾病的临床表现全面把握，辨证分析后选择合适的中药剂量；“因人施量”是依据患者的具体情况，诸如年龄、性别、体质、职业以及地域等作为参考因素，综合分析后给予适当的药物剂量。因此，中医临床需明确治则和治法后，灵活运用因证施量策略，合理有效的指导中医药防治缺血性脑损伤疾病。