林平主任治疗慢性胃炎临床经验

林梅，林平

(1.福建中医药大学第二临床学院,福建 福州 350003;2.福建中医药大学中医学院,福建中医药大学“脾胃优势特色学科”,福建 福州 350122)

林平,主任医师,教授,硕士，博士生导师,福建省优秀临床中医人才,从事中医临床工作30余年,对内科疑难杂症均有丰富的经验及独到的见解。中医认为疾病的发生,是人体处于病邪的损害和正气抗损害的矛盾斗争过程。慢性胃炎属中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴,其病程较为漫长,且易反复发作,林平主任认为邪正相搏的胜负,是关系着疾病的发生发展及病情的变化。顾护正气，在疾病的治疗过程中至关重要。笔者跟随林平主任门诊学习,受益良多,将其临床诊疗思路及用药经验整理如下。

1 邪正致病

《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干”。正气是构成人体和维持人体生命活动的精微物质,既可推动、调节人体的生长发育和脏腑机能,又具有抗邪、驱邪、修复等能力。邪气是包括外界或由人体内产生的各种具有致病作用因素的统称。当正气不足,抗邪无力,外邪乘虚而入而发病;正气不足,对脏腑经络机能活动的推动和调节能力下降,各自功能失职,所致精血津液代谢运行失常,内湿或痰饮。瘀血等病理产物的产生又可导致疾病的反复或加重疾病的进展。林平主任团队通过证素研究[1]及临床经验总结慢性胃炎基本病机为脾虚气滞,认为慢性胃炎系各种因素所致脾胃虚弱,正气受损,不得推动。濡养机体所致脏腑机能失调,加之邪气趁虚而入,不断积累而逐渐发病,由于该病长期影响人体精血津液代谢失常，而进一步导致痰湿。血瘀等病理产物的形成，加重疾病的发展使得疾病迁延难愈。李东垣论述:“元气之充足皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气”。慢性胃炎并非一朝一夕, 且多数患者处于脾胃本虚，后天之本乏源，不能滋养正气，可见临床在经过治疗初愈后常常症状反复,林平主任结合现代医学辨“病”思路[2],认为其宿根未除,故易受外邪诱发所致,其正气亏虚是疾病发生的内在因素。

2 影响发病及复发的因素

2.1 环境因素

福建地区具有多湿的地域气候特点,林平主任认为慢性胃炎多数患者为湿邪外袭所伤脾,与脾虚湿自内生“外内合邪”而发病。另有工作压力过大。社交障碍。强烈的情志刺激如家庭事故等社会环境的影响下多思多虑伤脾,耗伤正气使外邪入侵而发病;或情志不舒,气机逆乱,脏腑机能失常,正气无力抵抗外邪而发病。

2.2 体质因素

个体体质的差异对疾病的发生偏向有一定的影响。如气虚阳虚体质者,素体正气不足,为邪气提供可乘之机。可留之地,且正气无力驱邪,损伤机体而较常人易发病,易感寒邪致病;女性以血为本,具有经带胎产的生理变化,易受经期前后。情志等影响,发病多伴见喜叹息。两胁肋或乳房胀痛等;肥人平素喜食厚味痰湿体质者,素体脾虚,水湿不化所形成痰饮等病理产物易受外邪诱发致病,常伴见喉中堵塞感,咳吐痰液等。

2.3 复发诱因

重视正气在发病中的主导地位,也不能忽视邪气在致病过程中对疾病的影响。临床多见疾病初愈或疾病的缓解阶段,在某些诱因的作用下,引起疾病反复发作。林平主任认为患者经初次治疗后,症状体征虽有所改善,但结合现代医学检查辨“病”思考,其病理状态改变仍未消除,余邪未尽,正气未复,无力根除病邪,且脏腑机能失调导致人体“内邪”形成,内外合邪相互胶着,易在诱因的作用下,使得疾病反复,迁延难愈。总结临床多见以下几点诱因:(1)外邪:如寒邪、湿邪,尤以素体阳虚或脾虚患者易感邪发病;(2)饮食:饮食不洁或饥饱无度;(3)过劳:形神过劳加剧正气损耗,正不胜邪而复发;(4)情志:忧思恼怒,伤肝损脾而发病;(5)药食不当:病后滥施补剂,或用药不当而复发。

3 临床用药经验

林平主任运用辨证思维与证素辨证研究提出“病证结合，体质相宜”的辨识调治，认为慢性胃炎的核心病机为脾虚气滞,通过证素研究认为疾病发病时正气不足,邪之所胜,邪盛表现多以气机阻滞为主[1]，故在诊治慢性胃炎过程中,将谨守核心病机贯穿于治疗始终,林平主任仿“柴芍六君子汤”义自拟“调脏运气汤”[3]加减, 处方为炒白术15 g,北柴胡9 g,白芍15 g,茯苓15 g,炒麦芽15 g,稻香陈6 g,延胡索9 g(醋),紫苏子10 g(布包),浮小麦30 g,甘草3 g。遵扶正祛邪治疗原则,治以益气健脾,五脏并调以扶正,随症加减用药以祛邪。中医认为“是药三分毒”，林平主任认为在慢性胃炎长期治疗过程中，应减少对脾胃的负担，“养治并行”，逐渐减少服药频次，以生活饮食调摄逐步代替药物的治疗，同时也能提高人体自我修复、抗邪能力。

3.1 治疗初期

患者苦于症状干扰或经治疗初愈后急性复发者,当以“祛邪治标”为主。如胃脘部饱胀不适者,加砂仁、竹茹作为药对以加强理气和胃;腹胀明显且大便不通者,加大腹皮、枳实或枳壳等通腑导滞,使胃得降而顺;反酸、嗳气甚者,可加旋覆花、代赭石等降逆胃气;夜寐不安且情志不舒者,加首乌藤、合欢皮以疏肝理气、安神助眠;疼痛以刺痛为主,痛处固定者,考虑久病入络,瘀血阻滞胃络,不通则痛,可加失笑散等以活血散瘀止痛。感受寒邪湿邪发病者可加藿香、佩兰温散寒邪、芳香祛湿;因饮食不和者可加“焦三仙”以消食导滞,并嘱患者以清淡、柔软。易消化的食物为主,避免辛辣刺激食物,且主张少食多餐,细嚼慢咽;因劳累耗气复发者可酌加黄芪以增益气之功,加二至丸益肾养阴;因用药不当或服药不规律而复发者,应对患者进行健康宣教;因情志失畅发病者可予郁金、合欢皮等疏肝解郁,并适时予患者以心理疏导,调畅情志有助于帮助患者减轻不良情绪对疾病的影响。

3.2 治疗后期

林平主任认为慢性胃炎患者长期处于正气未复的阶段，故疾病缓解期或治疗后期症状逐渐减轻,当以扶正治本为主。药物方面：以扶正健脾为主，如气虚者,酌加(炙)黄芪、党参以添益气之功;阳虚者,可予杜仲、肉苁蓉以填精益肾;脾虚湿盛者,加山药、建曲、莲子等健脾以祛内湿之患;久病入络者,可加地龙、红花以通络化瘀等。此期间服药频次逐步由日1剂分2次服用减为1剂分2日服用，且可酌情停药1～2日，减少药物对脾胃等脏腑功能的损害，同时注重生活饮食的调摄。如常因饮食不和反复致病者，应嘱患者三餐定时定量，细嚼慢咽，避免多食辛辣刺激等食物；易嗳气泛酸者，平素少食薯类、豆类食物等。顾护胃气即顾护正气，护养与药物治疗协同并进，以增强人体自我修复及御邪能力，使得“正气存内，邪不可干”。

4 病案介绍

4.1 诊疗经过

陈某某,女,45岁,2018年4月9日初诊。主诉:反复胃脘胀闷2年。2年余前无明显诱因出现胃脘胀闷不适,时伴反酸、嗳气,自行服用“胃药(具体不详)”后好转,平素嗜食肥甘厚味。辰下:胃脘胀闷,饭后尤甚,喉中堵闷不适,纳寐一般,排便费力,量少,日一行,小便调。舌质淡红,边有齿痕,苔微黄腻,舌下脉络肿胀、分叉,色青紫,脉弦细弱。辅助查:(2018-04-02福建省第二人民医院)电子胃镜:慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。胃镜病理:胃窦前壁全层胃窦型黏膜轻度慢性萎缩性炎,慢性炎症(++),活动性(+),萎缩(+),肠化(+)。中医诊断:胃痞(脾虚气滞夹痰瘀)。西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,胆汁反流。中医治以健脾和胃,降气通腑,兼以化痰祛瘀。方自拟调脏运气汤加减,具体处方为:茯苓15 g,炒白术15 g,白芍15 g,北柴胡9 g,黄芩9 g,紫苏子9 g,槟榔12 g, 陈皮10 g,瓜蒌 18 g,砂仁6 g,竹茹9 g,姜半夏10 g,五灵脂9 g,蒲黄9 g,7剂，日1剂，水煎服，分早晚饭后温服。

二诊:药后症减,胃脘偶感饱食后胀闷不舒,喉中堵闷不适较前缓解,矢气较多,排便通畅,1～2次/日,小便尚调,纳寐一般,舌质淡红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉弦细弱。守上方去瓜蒌、槟榔,加炙黄芪18 g,木瓜15 g,7剂，日1剂，水煎服，分早晚饭后温服。三诊:药后症减,昨日因进食生冷食物后出现胃脘胀痛,大便溏,小便尚调,纳寐一般,舌质淡红,边有齿痕,苔薄白腻,脉弦细弱。上方去砂仁、竹茹、木瓜、炙黄芪加量为30 g,延胡索9 g,莲子15 g,山药15 g,7剂，日1剂，水煎服，分早晚饭后温服。

此后每隔半月或 1～2 月门诊随诊,胃脘胀闷明显缓解, 因其素体脾虚,又痰瘀阻络,中药以上方为基础,加党参、地龙、红花以益气健脾、通络化瘀。嘱患者清淡饮食,细嚼慢咽，三餐定时定量，减为5剂，日1剂，水煎服，分早晚饭后温服，服药期间第3、4天改为两日1剂，日1次，饭后温服。再可1剂药分2日服用后可停药1～2日后续服。1年后在福建省第二人民医院胃镜复查:慢性萎缩性胃炎。胃镜病理:胃窦前壁全层胃窦型黏膜轻度慢性萎缩性炎,慢性炎症(+),萎缩(+),肠化(+)。2019年7月4日复诊,因3 d前进食过饱后出现胃脘胀痛明显,不欲饮食,大便不通,小便尚调,寐安。拟调脏运气汤加减,守方加焦三楂15 g,莱菔子12 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后温服。服药后胃脘胀痛缓解,此后继续每隔半月或 1～2 月门诊随诊。

4.2 治疗分析

患者平素喜食肥甘厚味,饮食不节损伤脾胃,脾失健运,津液输布失常生湿,加之常年居住福建地区,环境潮湿,内外合邪而发病。湿聚成痰,痰湿阻滞中焦气机;气机升降失常,胃气不降,浊气难排,阻于中焦,脉络不通,故见饱食后胃脘胀闷;胃气不降,腑气不通,见排便欠畅;痰邪加重气机阻滞,上则滞于咽喉堵闷不适,下则胃脘痞满难忍;久病耗气入络,脾气亏虚,气血生化乏源,气为血之帅,气虚则血不行,形成瘀血;痰瘀交结,郁久化热,见舌苔微黄腻,舌淡红,边有齿痕,舌下脉络肿胀、青紫,脉弦细弱,辨为脾虚气滞夹痰瘀证。患者初期苦于胃脘胀闷,喉中堵闷不适,排便欠畅等,故治疗在健脾扶正为主基础上,侧重予紫苏、槟榔、瓜蒌。砂仁等以理气和胃化痰以祛邪,并使邪从下而出;症状改善后中后期加强益气健脾扶正治本为主,予黄芪、莲子、山药等以充正气,地龙化痰通络祛瘀。疾病初愈后因饮食不当而复发,因其宿根未除,正气未复,故治以祛邪为主,此后定期门诊随访。疾病后期治疗以扶正为主，嘱患者注意饮食调摄，逐步减少服药频次，即日1剂分2次温服减为1剂分2日服用，期间可酌情停药。此后又因饮食不洁再发，当急则治标，故治疗以理气和胃，消食导滞为主。

5 小结

邪正交争的结局是疾病发生发展的关键。林平主任在临床治疗慢性胃炎考虑其基本病机为脾虚气滞，且易因环境、体质等因素影响，多处于正气不足且易受外邪侵袭的状态，谨守病机自拟调脏运气汤，初期以祛邪为主及针对外邪、饮食及劳倦等诱因治疗，后期以扶正补虚，同时注重生活情志调摄,养治得当，使得正气渐复，恢复机体抗邪能力，使得疾病向愈。