中医药治疗胆石症的研究进展

曾思敏，刘熙荣，李生发，林华胜，周衡，程臣，牟丽环，韦静，黄贵华

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院脾胃肝病科，广西 南宁 530200)

胆石症是一种胆道系统包括胆管及胆囊部位发生结石的疾病，临床以腹痛、寒战发热、黄疸、恶心呕吐等为主要症状，易并发胆道感染、胆源性胰腺炎、胆道梗阻、甚至胆囊穿孔等，严重威胁人类健康。胆石症在我国成人发病率为9%～10.1%[1]，随着饮食结构和生活方式的改变，发病率呈逐年上升趋势。胆石症具有复发率高、排石不通、溶石困难等特点。目前西医对胆石症大多采取手术治疗，大体可分为胆囊切除术和保胆取石术两种方式。胆囊切除术会损伤胆管，不能保留胆囊的功能，影响机体消化吸收；保胆取石术并不能根除形成结石的原因，有较高的术后残石率及结石复发率[2]。中医药在预防胆结石再生、溶石、排石等方面成效颇著，具有副作用小、复发率低等优点。现就中医药对胆石症的认识及治疗进展综述如下。

1 中医的病因病机

胆石症属于中医学“腹痛”“胁痛”“黄疸”“胆胀”等范畴。许多医家认为嗜食肥甘厚腻、七情内郁等导致肝胆气机不畅，湿热、痰湿、瘀血等病理产物蓄积于胆，使胆汁排泄不畅，久熬成石是胆石症发病的主要机理。胆汁为肝之余气所化，胆汁的化生和排泄受肝脏疏泄功能的调节，正如张锡纯认为:“肝胆之气不舒，胆汁流行受阻，则结石不断凝聚增大……然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，胆火不降”。由此可知胆石症病位在胆腑，与肝胆、脾胃之气关系密切。

赵智强教授[3]认为胆石症多因情志失调、饮食不节、脾胃虚弱或禀赋不足、体质因素、虫积损伤所致，气滞、血瘀、痰湿、湿热为本病的基本病理因素。张德元[4]认为本病的病因不外乎三：一是情志内伤，使肝胆疏泄失司；二是饮食失节，损伤脾胃，而致湿浊蕴阻，久则化热；三是外感湿热之邪，熏灼肝胆，最终导致气滞郁结或温热内蒸而为病。郑亮教授[5]提出胆石症的主要病理因素为“湿热”“气滞”“瘀血”，治疗上提倡疏肝行气、通腑导滞、活血通瘀、缓急止痛为基本大法。文献研究显示，胆石症的主要病位证素是肝、胆，主要病性证素是湿、热、气滞(共占总频次的81.69%)，肝胆气滞证与肝胆湿热证是胆石症患者最常见的证型[6]。

体质是胆石症反复发作的关键因素，许多医家致力于通过纠正体质的偏颇从而预防结石再生。伊西磊等[7]发现120例胆石症患者中，各中医体质类型的分布由多到少依次为：湿热质(35例)>痰湿质(25例)>气虚质(15例)>气郁质(14例)>血瘀质(9例)>阳虚质(8例)>平和质(7例)=阴虚质>特禀质(0例)，其中以实性体质(湿热质、痰湿质和气郁质)居多。姜玉娟[8]通过回顾性调查研究发现，胆石症组的痰湿体质、湿热体质和气郁体质明显高于正常组(P<0.05)，其中湿热体质最多。从上述两组研究中可得出胆石症患者以痰湿、湿热为主要体质，而湿热质可能比其他体质的人群更易患胆石症。

2 名医临床经验

许多名医大家对胆石症的治疗具有丰富的临床经验，强调分期论治，将本病分为发作期和稳定期，常以疏肝行气、清热利湿、消瘀散结、利胆通腑为治疗原则，并取得较好疗效。

谢旭善[9]认为肝郁气滞、胆失通降为本病的基本病机，常以疏肝解郁、清热利湿、消痰化瘀为组方原则，并将该病分为急性发作期和静止期，认为急性发作期多合并有胆系感染，治疗应以攻邪为主，通降为先；静止期以溶石排石为主，善于用金钱草、郁金、鸡内金、生大黄来利胆排石。孙志广[10]也把本病分为急性发作期和稳定期，认为急性发作期多为实热证，治当通腑泄热、清肝利胆，强调通腑攻下法是最为直接的利胆之法；稳定期则以气滞证及湿热证为主，并对于胆道阻塞，气机郁结者，喜用陈皮-枳壳调畅气机；对于湿热壅滞胆腑者，常用黄芩-柴胡药对，并适当配伍排石、溶石药。杨国红[11]认为胆石症为热、湿、瘀互结而成，治以清热利湿、消瘀散结为法，常以金钱草、鸡内金、海金沙、威灵仙、炙甘草为基本方，胆石症病久必瘀，故常配伍祛瘀散结之品。曹志群[12]认为本病以肝胆失疏、脾失健运为本，气滞血瘀、湿热痰湿内蕴为标，常以疏肝行气止痛、清热利湿、利胆排石，疏肝健脾为治则辨证组方，并自创利胆排石汤(柴胡、白芍、炒枳壳、茵陈、鸡内金、金钱草、郁金、黄芪、砂仁)治疗胆石症，疗效良好。

陈宝贵[13]通过临床观察发现胆石症患者多以肝气郁结者居多，认为肝胆疏泄不及是胆石症基本病机，治疗上重视调畅气机，以“通、降”为旨，常以疏肝理气、利胆排石为法，自拟四金二胡汤，提倡配合压耳穴以促进排石。张祥霞等[14]强调胆为六腑之一，以通为用，利胆当先通腑，临床治疗胆石症常用“通法”为导，同时张德元[4]认为通腑可以促进胆囊的收缩，有利于肝胆湿热之驱除和胆汁的分泌，使结石乘势排出。邵铭教授[15]认为在自身体质影响的基础上，加上饮食结构不当、情志失调是形成胆石症的根本原因，其基本病机为湿、热、瘀阻滞肝胆，致肝胆疏泄失常，并将胆石症归纳为肝胆湿热证、湿热瘀阻证、肝郁气滞证、脾虚肝郁证与湿从寒化证5种证型。陈树真[16]认为肝气郁结、湿热内蕴、痰瘀交阻、胆失和降为本病的病理变化，提出理气、祛湿、化瘀之法可以改善胆囊收缩功能，增强胆道动力，促进胆汁排空，并运用取类比象的方法，创立冲击排石疗法(清源、蓄水、开闸、通利四法)，即通过净化胆汁、促进胆汁分泌和排泄、通导腑气的方法促进结石的消溶和排出。

3 单纯中药验方治疗

研究发现中药治疗胆石症可以缩减结石的大小和数目，改善血清学指标，改善患者临床症状，具有疗效确切、副作用小等优点。

王国英[17]选取50例胆结石患者随机分为两组，对照组用鹅去氧胆酸治疗，治疗组采用利胆排石汤治疗，治疗组总有效率92%明显高于对照组的72%，治疗组不良反应的发生率明显低于对照组。吕杭州等[18]将胆结石患者120例随机分为治疗组与对照组各60例，对照组用胆石利通片，而治疗组则采用冲击排石方 (柴胡、茵陈、栀子、黄芩、青皮、木香、枳壳、威灵仙、金钱草、蒲公英、大黄)治疗，结果发现治疗组结石的大小和数目减少程度、血清胆固醇下降水平、证候积分改善率及临床疗效均高于对照组，提示冲击排石方可能通过降低血清胆固醇含量起到治疗胆结石的作用。徐步海[19]等观察在基础治疗上加用江氏排石汤治疗痰瘀互结型胆石症患者，发现其在改善血清学指标及影像学指标均优于基础治疗加用金胆片组。刘明仁[20]等将200例泥沙样胆结石合并胆囊炎患者随机分为两组，治疗组102例口服四金排石利胆汤，对照组98例口服消炎利胆片，治疗组有效率为91.18%，明显优于对照组的77.55%。

牛祎明[21]将98例胆结石患者随机分对照组与观察组各49例，观察组在常规疗法基础上加用中药化石排石汤，观察组患者总有效率、胆囊体积缩小率明显高于对照组(P<0.05)。韩丽霞[22]回顾性总结北京名中医韩臣子门诊治疗肝胆气郁型胆总管结石患者76例，治疗组运用调中溶石汤加减，对照组予中成药益胆片，治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率66.7%，治疗组疗效优于对照组；治疗组在改善患者腹胀纳差、胸闷恶心、暖气、便干等临床症状上优于对照组。陈小菁等[23]观察大柴胡汤治疗高胆固醇结石的豚鼠，发现大柴胡汤可促进胆汁、胆汁酸分泌，降低胆固醇和胆汁中黏蛋白的含量，抑制胆囊黏蛋白基因MUC1、 MUC2、MUC3的表达。李凯杰等[24]将82例胆囊泥沙样结石患者随机分为对照组40例和治疗组42例，对照组口服排石利胆颗粒，治疗组口服自拟中药汤剂，并结合体位排石治疗，治疗2周后治疗组总有效率为97.61%，明显高于对照组的67.50%；治疗组的丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、总胆汁酸与对照组相比均显著降低。

4 中药结合手术治疗

如何预防术后结石复发，避免二次手术是治疗胆石症的一个新研究方向。现代研究发现，中医药结合手术治疗胆石症能有效减少术后的残石率和复发率。

全国老中医周玉朱[25]推崇在手术前后采用中医药结合治疗，可以起到疏肝利胆、溶石排石，防止结石复发的作用。贾学峰等[26]将66例胆固醇型胆结石患者随机分为两组，均行腹腔镜保胆取石术，术后予常规补液和抗感染等治疗，观察组在此基础上加服复方利胆排石汤，治疗后两组胆囊壁厚度、胆汁中总胆固醇、直接胆红素、间接胆红素及钙离子含量均显著降低，胆囊收缩功能和胆汁中总胆汁酸含量均明显升高，观察组显著优于对照组，观察组治疗后残石率和结石复发率显著低于对照组，总有效率显著高于对照组。何勇[27]在腹腔镜手术基础上加用消炎利胆汤加减治疗胆囊炎伴胆石症患者，其总有效率(95.83%)显著高于单纯腹腔镜手术治疗(79.17%)。

彭秀山[28]将66例胆总管术后病人，治疗组口服疏肝利胆排石汤治疗，对照组不予任何处理，1个疗程结束后，治疗组治愈28例，有效3例；2个疗程后，再次治愈4例，总有效率为96.9%，而对照组仅有1例痊愈，治疗组疗效明显优于对照组。陈永辉[29]将保胆取石术后5 d的病人随机分为治疗组和对照组，治疗组予自拟中药陷胸三金汤，对照组予胆石利通片治疗，治疗组在改善临床症状、降低胆囊壁厚度、恢复胆囊收缩功能均优于对照组。江志沅等[30]研究发现消炎利胆片联合经皮肝穿刺胆道镜碎石取石术治疗胆石症，可以改善患者中医症状评分、降低术后并发症及结石复发率。娄静等[31]用柴芍疏肝利胆排石汤治疗胆结石合并慢性胆囊炎，发现观察组的炎症疗效、结石消融疗效、临床疗效均明显优于西医对照组，治疗后症状评分、复发率低于对照组。

5 用药规律及药理机制

临床治疗胆石症的药物中以理气类居多，同时现代药理研究发现部分中药具有抑制结石形成，促进胆石排出的功效，因此需根据临床选用对胆石敏感且合适的中药。

鲍雪东[32]发现朱培庭教授治疗胆石病的处方按功效从高到低可分为补气药、养阴药、理气药、消食药等，前5位药物依次为茵陈、虎杖、生山楂、黄芪、太子参。汪得利等[33]对148例胆石症患者进行回顾性分析，发现其主要分为肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻滞、肝阴不足等4种证型，其中肝郁气滞型最常见，用药分布按药效由高到低依次为理气药、清热药、健脾补虚药、消食药、活血化瘀药等，按药物使用频率由高到低分别为柴胡、木香、麦芽、蒲公英、佛手、法半夏、川楝子、黄芩、郁金、枳壳、金钱草、海金沙、鸡内金、延胡索等。马思佳[34]、赵玉清等[35]通过数据挖掘发现胆结石症在临床上主要表现为肝失疏泄证和湿热郁遏证，临床上多选用具有疏肝理气、清热利湿、消石导滞、利胆通腑等功效的中药。

陶婷婷[36]研究发现金钱草总黄酮组可增加草酸钙结石SD大鼠24 h尿量、尿凝血酶原片段-1(抑石因子)的含量，降低24 h尿钙和尿草酸含量(成石因子)的水平，认为金钱草总黄酮类物质可能通过增加尿液中凝血酶原片段-1的含量，减少尿钙及尿草酸的含量，从而抑制草酸钙结石的形成，并通过利尿作用，促进微小结石排出。吴洪娟等[37]也研究发现金钱草水煎剂有助于改善胆囊结石患者临床症状，减少胆囊结石数目及缩小直径，可能与升高CCK-A含量，降低VIP含量有关。汪龙德[38]在实验研究中发现郁金具有保肝利胆排石功效，其作用机制可能是通过抑制奥狄氏括约肌的位相性收缩，促进胆囊和十二指肠收缩。海金沙具有促进胆汁分泌、抑制草酸钙结石的形成、抗氧化、抗菌等多种药理活性[39]。

6 展望与不足

现代研究发现胆石症多由胆汁成分异常、胆道运动功能失调所致。手术为西医治疗胆石症的主要方式，但未能改变胆囊运动功能，也无法改变胆汁中的致石性。许多医家认为气滞、血瘀、痰湿、湿热等为本病的基本病理因素。中医药能通过纠正体质的偏颇，调整机体的内环境，从根本上阻断形成结石源头来预防胆石的再生，并通过溶石、排石的方法来清除结石，达到标本兼治的目的。诸多研究发现中药确实具有溶石排石的作用，如金钱草[36-37]、海金沙[39]、鸡内金[40]、威灵仙[41]、茵陈[45]等药确实有溶石功效，西医药理学研究发现其可能与改变胆汁成分、利胆、消炎，从而使结石解体消融有关；又如柴胡[42-43]、郁金[38]、枳壳[43-44]、大黄[43]等理气通腑药有排石功效，西医药理研究发现其可能与促进胆囊收缩蠕动、促进胆汁排泄，从而促使结石排出有关。由此可推测中药可通过促进脂代谢、促进胆汁分泌排泄、改变胆汁成分、改善胆道动力、减轻胆道感染等作用机制，抑制胆结石的形成和促使其消融、排泄。

中医药治疗胆石症现尚局限于理论研究和临床观察，缺乏高质量、多中心的临床研究，且中药的具体的起效成分、作用的靶点、作用机制尚不明确。未来应致力于通过发现溶石排石中药的共通点，深入研究单味中药药理学及作用机制。