手术治疗腺样体肥大合并变应性鼻炎相关原理

刘 婷，陈仁杰

(南京医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210011)

腺样体肥大(Adenoid hypertrophy， AH)多发于2～6岁的儿童，是儿童耳鼻喉科的常见疾病，也是儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征(Children obstructive sleep apnea hypopneasyndrome ，OSA)的主要病因之一。腺样体由淋巴组织组成，位于两侧咽隐窝之间。腺样体的生理性增生始于婴幼儿时期，6～8岁时增大至峰值。上呼吸道反复感染及机体变态反应等也可刺激腺样体淋巴组织增生。当腺样体增生超过50%，会引起儿童睡眠时打鼾、憋气和张口呼吸等症状，还可导致患儿白天嗜睡、注意力不集中，甚至影响颌面部、牙齿和智力的发育。目前该病的首选治疗为手术切除。临床工作中发现腺样体肥大患儿常常合并变应性鼻炎[1～3]。临床工作中发现腺样体肥大合并变应性鼻炎的患儿在进行腺样体切除术后，鼻塞、流涕等临床症状得到显著改善。相关机制提示腺样体肥大和变应性鼻炎在彼此疾病进程中扮演重要角色[4～6]。本文就腺样体切除术改善腺样体肥大合并变应性鼻炎患儿的临床症状，从原理角度，针对扩容通气、免疫调控、炎症因子和鼻黏膜纤毛清除功能四个方面进行分析和讨论。

1 扩容通气

变态反应不仅发生在鼻腔粘膜，也发生在腺样体淋巴组织当中。变应原长期刺激鼻腔、鼻窦及鼻咽部粘膜可导致腺样体病理性增生。由于腺样体独特的解剖学位置，肥大的腺样体组织会堵塞后鼻孔，影响鼻腔通气，引起鼻腔、鼻窦的引流障碍和分泌物长期滞留，增加鼻腔黏膜接触变应原的风险，进一步加重鼻腔局部的变态反应和感染症状。手术切除肥大的腺样体后可以极大地改善鼻腔引流，减少鼻腔、鼻窦分泌物对粘膜的刺激，减少炎症反应的发生，起到改善鼻塞、流涕等变应性鼻炎症状的作用。国内关于鼻中隔矫正术治疗变应性鼻炎的meta分析显示：接受鼻中隔矫正术的实验组与接受药物保守治疗的对照组相比，术后鼻腔阻力明显降低，变应性鼻炎的疗效更为显著[7]。去除偏曲的中隔，改善鼻腔容积，使鼻腔阻力降低，减少变应性鼻炎的发生。同样，腺样体切除后，鼻咽部容积扩大，鼻腔引流通畅，降低变应性鼻炎发生的风险。

2 免疫调控

腺样体是咽淋巴环的一部分，由上皮细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等构成。腺样体中的淋巴细胞包括B淋巴细胞和T淋巴细胞。T淋巴细胞主要通过产生大量细胞因子等物质介导免疫反应。辅助性T细胞17(T helper cell17，Th17)和调节性T细胞(Regulatory cells，Treg)作为与免疫功能密切相关的细胞亚群已被许多研究学者关注。更有学者指出：Th17/Treg失衡是导致变应性鼻炎的重要原因之一[8]。KUN NI等人[9]研究表明：OSA患儿与未患病患儿相比，外周血及腺样体组织中的Th17水平升高，Treg水平降低，Th17/Treg比值升高。而合并变应性鼻炎和OSA的患儿Th17/Treg的水平更高。腺样体肥大会导致患儿体内Th17/Treg失衡。手术切除腺样体后，理论上可以降低Th17的水平，恢复Th17/Treg比值平衡，进而改善变应性鼻炎的症状。

3 炎症因子

近年来国内外关于血清炎症介质与儿童腺样体肥大的相关研究表明腺样体肥大的患儿血清中白细胞介素4(Interleukin 4，IL-4)、白细胞介素6(Interleukin 6， IL-6)、肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor，TNF-α)等炎症因子的水平较无腺样体肥大患儿的水平高，并且血清中TNF-α及IL-4的水平与腺样体肥大的程度呈正相关[10,11]。在接触变应原后腺样体组织会产生较多的嗜酸性粒细胞、IL-4、肥大细胞等炎症介质。这些炎症介质引起血管通透性增加，导致组织水肿，进一步加重了嗜酸性粒细胞的浸润，从而参与到变应性鼻炎的发生、发展过程中。

关于分泌性中耳炎合并腺样体肥大患儿的研究中显示，在进行腺样体切除术后，分泌性中耳炎患儿血中TNF-α、IL-4及IL-6的水平较术前降低[12]。腺样体肥大合并变应性鼻炎的患儿在接受腺样体切除手术前后血中的炎症因子是否有统计学差异，虽然目前关于这一主题的相关课题较少，但从与腺样体肥大相关的研究中可以发现：腺样体切除手术可以降低患儿血中TNF-α、IL-6等炎症因子水平。由此可以得出，腺样体切除术可以通过降低血清炎症介质水平起到减轻变应性鼻炎症状的作用。

4 鼻黏膜纤毛清除功能

黏液纤毛清除系统是具有清除和防御功能的覆盖在气道表面的黏液上皮组织。黏液纤毛清除系统能够分泌一氧化氮，具有抑制细菌生长的作用，还可以刺激纤毛摆动，加速细菌等病原体的转运和清除。作为气道的第一道防线，黏液纤毛清除系统维持气道及其黏膜生理状态的稳定。若黏液纤毛清除系统受损，气道的通气引流受到影响，过敏原等病原体不易被机体清除，将会导致炎症和感染。

毛敏等人在2016年发表的文章中指出腺样体肥大会影响黏液纤毛系统的功能[13]。肥大的腺样体使组胺和肥大细胞的释放水平升高，这些炎性介质导致鼻腔、鼻窦粘膜发生炎症和感染的机率上升，鼻腔、鼻窦的粘膜发生病变，鼻黏膜纤毛系统的清除能力降低[14]。在国内最新的一项研究中，谢凤梅等人用糖精试验评估腺样体肥大患儿的鼻粘膜纤毛清除能力，对患儿行腺样体切除术前和术后的鼻粘膜纤毛清除时间进行比较。结果表明患儿术后的鼻黏膜纤毛清除时间与术前相比降低，清除速率较术前提高。这一研究还总结出：腺样体肥大和变应性鼻炎患儿的鼻腔黏膜纤毛清除能力呈负相关。经腺样体切除的变应性鼻炎患儿在术后鼻腔黏膜纤毛的清除能力得到改善，恢复气道内转运和清除功能，患儿诸如鼻塞、流清涕、打喷嚏等症状可因此得到缓解。

5 讨 论

儿童变应性鼻炎与腺样体肥大关系密切，在疾病发生发展中相互影响。腺样体肥大合并变应性鼻炎的患儿常常受到睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻塞、流清涕等症状的困扰。腺样体切除术可以从解剖结构上去除堵塞后鼻孔的肥大的腺样体组织，在免疫调节中调整患儿体内的免疫平衡，在炎症因子方面降低患儿血清中的炎症介质水平，也能在鼻-鼻窦-鼻咽部黏膜的功能上改善黏膜纤毛清除能力，从而使患儿鼻塞等症状得到明显改善。但目前此类研究仍存在争议。腺样体切除术可以短期内改善鼻腔、鼻咽部环境，减少分泌物的滞留，长期效果有待明确[15]。更有研究指出：扁桃体或腺样体切除手术可能导致患儿体液或细胞免疫反应降低，增加了特应性疾病发生的风险[16]。本文就有限文献进行相关原理总结和讨论，更多相关机制待进一步探究。