不同手术方式对子宫内膜息肉不孕患者性生活质量及妊娠结局的影响

刘晶晶，张晓光，袁凤云

(安徽省亳州市人民医院生殖医学科, 安徽 亳州 236800)

子宫内膜息肉(Endom etrialpolyps，EP)是诱发不孕症的主要病因之一，发病率高达25.0%，并随年龄增长呈上升态势，可影响受精卵着床，降低子宫内膜容受性，导致子宫异常出血，影响患者生育需求[1]。数据显示，EP虽多为良性病变，但其癌变风险高达0.5%～4.8%[2]。目前临床治疗EP主要原则在于彻底清除息肉，抑制疾病复发。近年来，随临床研究进一步发展，宫腔镜手术因无需开腹、术后创伤小等特点逐渐应用于临床实际，能对刮诊、活检准确定位，降低盲目刮宫发生率，减少漏刮发生。宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除、宫腔镜子宫内膜息肉电切除术均为临床常用手术术式，但关于选取何种术式尚存在一定争议。另外，相关研究表明，细胞因子水平在EP发生、发展中起着重要作用，可引发子宫内膜周期性改变[3]。鉴于此，本研究分别予以宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除、宫腔镜子宫内膜息肉电切除术，探讨其对EP不孕患者宫腔液细胞因子及性生活质量的影响。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2017年5月至2018年8月我院106例EP不孕患者，依据手术方案分组，每组各53例。两组基本资料(年龄、体质量指数、病程、病灶直径、不孕时间、血红蛋白、息肉数目、息肉类型、不孕类型)均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 选取标准:纳入标准①伴有月经量增多或存在不规则出血、子宫宫体稍有增大、形态规则、宫颈口息肉等临床表现；②经超声检查显示宫内异常回声，子宫内膜表面可见突起、光滑良性结节；③卵巢功能及男方精液无异常。排除标准①乳腺癌、子宫纵隔、子宫畸形、子宫肿瘤或宫颈恶性病变者；②盆腔粘连或多次腹腔手术史者；③合并子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、单侧或双侧卵巢占位性病变、急性盆腔炎、输卵管积水及子内膜炎等其他不孕原因者；④手术禁忌证者；⑤合并凝血机制紊乱或活动性出血者；⑥术前12周接受激素、非甾体抗炎药等治疗者；⑦精神行为异常者。

1.3 方 法

1.3.1 手术方法:两组均于月经后3～7d内实施手术，选用0.9%氯化钠溶液为膨宫液，压力控制为90～100mmHg，麻醉方式为静脉复合麻醉，行膀胱截石位；对阴道、外阴、宫颈进行常规消毒，并对宫颈前唇实施钳夹处理，结合阴道超声探查宫颈深度，扩张宫颈管至8号，置入宫腔镜，实施膨宫，注意流量控制在150mL/min。宫腔镜下全面检查宫颈，明确息肉体积、根蒂部位、数目等。①钳夹组实施宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除。应用卵圆钳(小号)钳夹扭除息肉，送检，息肉基底部实施滚珠电极电凝止血，同时予以吸管负压(8号，300～400mmHg)吸宫处理宫腔内膜2次，后实施阴道超声复查，彻底刮除息肉后，取出宫腔镜。术后月经后半周期口服地屈孕酮片，10mg/次，2次/d，连用3个月。②电切组实施宫腔镜子宫内膜息肉电切除术。环状电极切除息肉基底部，功率为80～100W，电凝40～60W，搔刮宫腔，刮除弥漫型小息肉，送检。采用球囊压迫止血，将导尿管头端送至子宫底端，同时向球囊注入20～25mL生理盐水，导尿管另一端与引流袋连接，观察术后引流情况，无血液流出后，取出球囊。术后第1次月经结束后4～7d于宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。

1.3.2 检测方法:应用扩阴器扩展阴道，注入5mL无菌生理盐水，反复冲洗3次，收集15mL灌洗液于离心管中，采用酶联免疫吸附试验检测灌洗液中干扰素γ(IFN-γ)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、白细胞介素1β(IL-1β)水平，试剂盒购自上海润达医疗科技股份有限公司，上述均严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 观察指标:①对比两组术前、术后3个月子宫内膜厚度、月经量，其中子宫内膜厚度以彩色多普勒超声诊断仪(购自绵阳先锋医疗器械有限公司)检测；月经量以月经失血图(PBAC)评分进行评估，PBAC评分≥100分为月经过多。②对比两组术前、术后3个月宫腔液细胞因子(IL-1β、IFN-γ、IGF-1)水平。③对比两组术后6个月性生活质量(每周性生活频率、性唤起时间、获得高潮时间及性生活满意度)，每项评分0～10分，得分越高，性生活质量越高。④对比两组术后6、9、12个月复发率。⑤术后随访12个月，对比两组妊娠结局，包括异位妊娠率、宫内妊娠率。

2 结 果

2.1 子宫内膜厚度、PBAC评分:两组术前子宫内膜厚度、PBAC评分比较无显著差异(P>0.05)；电切组术后3个月子宫内膜厚度小于钳夹组，PBAC评分低于钳夹组(P<0.05)，见表2。

表2 两组子宫内膜厚度 PBAC评分比较

2.2 宫腔液细胞因子水平：两组术前宫腔液IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平比较无显著差异(P>0.05)；电切组术后3个月宫腔液IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平低于钳夹组(P<0.05)，见表3。

表3 两组宫腔液IL-1β IFN-γ IGF-1水平比较

2.3 术后6个月性生活质量：电切组术后6个月性生活满意度、每周性生活频率高于钳夹组，性唤起时间短于钳夹组，获得高潮时间长于钳夹组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后6个月性生活质量比较

2.4 复发率:两组术后6个月复发率比较，无显著差异(P>0.05)；电切组术后9、12个月复发率低于钳夹组(P<0.05)，见表5。

表5 两组复发率比较n(%)

注：电切组失访2例，钳夹组失访3例

表6 妊娠结局n(%)

注：电切组失访2例，钳夹组失访3例

2.5 妊娠结局：术后随访12个月，两组异位妊娠率比较，无显著差异(P>0.05)；电切组宫内妊娠率74.51%高于钳夹组52.00%(P<0.05)，见表6。

3 讨 论

目前临床尚未完全明确EP不孕发病机制，考虑其可能为：①EP堵塞输卵管开口，干扰精子移行及精卵间结合；②EP直径过大或多发，导致宫腔形态改变，宫腔体积缩小，影响子宫局部内膜供血，干扰受精卵发育，抑制精子运输、胚胎着床[4,5]。诊刮术作为既往临床常用手段，属于盲视操作，难以完全根除子宫内基底层息肉根蒂，易残留部分息肉，导致病情反复发作，且刮宫过程中，易损伤子宫内膜组织，影响患者生育功能。

临床实践发现，宫腔镜手术利用宫腔镜能提高手术清晰度，清楚显现宫腔环境，有利于彻底根除息肉，减少息肉复发。邓翠平等[6]研究发现，EP不孕患者采用宫腔镜下电切除术治疗，能有效切除两宫角、隐匿性微小息肉，避免息肉切除遗漏，且不伤及子宫内膜，有助于缩短手术时间，降低术中出血量。在此基础上，本研究结果显示，电切组术后3个月子宫内膜厚度小于钳夹组，PBAC评分低于钳夹组，术后9、12个月复发率低于钳夹组(P<0.05)。尽管宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除具有一定疗效，但术中应用钳夹处理，难以完全切除子宫底、宫角部的息肉组织，且其手术风险较高，严重者需中途转子宫切除术，而宫腔镜子宫内膜息肉电切除术采用电切方式，能避免息肉根蒂残留，降低息肉复发风险，且术后加用LNG-IUS，能使内膜厚度变薄，加强子宫肌层收缩，短期内可降低子宫内膜与雌激素间敏感性，抑制内膜增生，促使子宫内膜蜕膜样变化，降低子宫内膜厚度，减少月经量，维持正常月经周期[7]，进一步佐证了宫腔镜子宫内膜息肉电切除术在改善子宫内膜厚度、降低月经量、减少复发方面明显优于宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除。

另外，细胞因子可通过自分泌或旁分泌机制作用于子宫内膜，介导、调节雌孕激素，一定程度可促进子宫内膜生长、分化，参与子宫内膜增生性疾病发生、发展。秦娟等[8]通过RT-PCR技术检测发现，IGF-1在子宫内膜癌、EP病变组织中呈异常高表达，可为临床鉴别诊断EP、子宫内膜癌提供新思路。何红梅[9]观点认为，IL-1β水平过高可导致组织损伤、慢性炎症，刺激成纤维细胞增殖，沉积胶原，诱发EP，同时其还能诱导或促进细胞毒性作用，干扰正常受精过程及胚胎发育。同时，IFN-γ水平异常升高，可诱发Th1/Th2细胞因子病理偏移，引起子宫内膜异常增生，形成息肉。本研究数据表明，电切组术后3个月宫腔液IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平低于钳夹组(P<0.05)。充分证实相较于宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除，宫腔镜子宫内膜息肉电切除术术后应用LNG-IUS，能显著调节EP不孕患者IL-1β、IFN-γ、IGF-1水平，纠正机体内分泌紊乱，维持雌孕激素正常水平，改善子宫内膜微环境。此外，宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除多采用电极电凝止血，易引发血管壁肿胀、管腔狭窄，而宫腔镜子宫内膜息肉电切除术采用球囊压迫止血，通过向球囊内部注入生理盐水，均匀压迫创面，不仅保证出血点均能受压，达到止血的目的，还能保护患者生育功能，改善妊娠结局[10]。进一步对两组妊娠结局研究发现，术后随访12个月，实施宫腔镜子宫内膜息肉电切除术的EP不孕患者性生活质量、宫内妊娠率明显高于宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除。注意宫腔镜子宫内膜息肉电切除术术后需接受相关孕激素治疗，以促使周期性撤退剥脱，达到抑制EP复发的最终目的。

综上可知，与宫腔镜下息肉钳夹术机械性清除相比，宫腔镜子宫内膜息肉电切除术能显著改善EP不孕患者子宫内膜厚度，降低月经量，提高性生活质量和宫内妊娠率，且安全性较高。