“通因通用”法论治放射性膀胱炎

2020-01-10李俊影王景慧杨德塑姜毅

中医肿瘤学杂志 2020年2期

李俊影，王景慧，杨德塑，姜毅

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南昆明 650200；2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南昆明 650021

放射性膀胱炎是盆腔恶性肿瘤放疗后的常见并发症，临床常见尿频、尿急、尿痛、小便困难、血尿等。放射线属热毒，热毒直中下焦，下焦瘀热，灼伤膀胱血络，湿热秽浊邪毒易袭膀胱，膀胱气化失司。其治疗关键在于利尿通淋而清其热，凉血化瘀而止血。因此，以此法治疗放射性膀胱炎可从“通因通用”之法来理解。

1 “通因通用”法的历史渊源

“通因通用”法源自《素问·至真要大论》，张景岳解释说：“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也”[1]。清代医家高士宗在《医学真传·心腹痛》中说：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之便通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”由此可见“通法”不可拘泥于下法，而“通”的病症也不仅仅是指腹泻、下利、漏下而言，凡人体某些孔窍所表现通的症象，如出汗、呕吐、吐血、便血、小便淋漓、带下等均可视为通的病症，只是这里所论通的病症貌似通而实则不通[2]。

2 湿热内蕴膀胱、火毒灼伤血络为其基本病机

根据临床表现，放射性膀胱炎属“血淋”范畴，其总的病机为湿热内蕴膀胱、火毒灼伤血络。中医认为，“淋”是“热在下焦”，放射线为热毒，耗气伤阴，灼伤膀胱脉络，损伤膀胱功能，影响气血生化之源，膀胱气化失常，湿热内蕴，肾失开阖，水道不利，故导致尿频、尿急、尿血等症。血淋尿血总由热聚膀胱，或心火移于膀胱所致。因瘀热结于下焦，损伤血络，迫血下行渗于脬中，血随尿出，故见尿中带血，其痛者为血淋，不痛者为血尿。膀胱气化失常，故小便频数，赤涩热痛[3]。放疗灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出，热毒蕴结于下焦，日久不愈，热毒伤阴，湿为阴邪易伤阳，肾阳损伤，肾虚日久，肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化有赖于肾气的蒸腾，所以肾的病变常会导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿等改变。李中梓谓“血淋者，心主血，心遗热于小肠，抟于血脉，血入胞中，与溲俱下。”心与小肠为表里，心火炽盛，移于小肠，热迫膀胱，血热伤络，故血与溲俱下，血淋乃作[4]，故此也体现了中医的整体性。同样中医治病也应根据患者的症状、体征等加以辨证论治，从整体出发。在整个疾病过程中，湿热火毒既是久蕴体内而化生的病理产物，同时是影响脏腑功能的致病因素，故湿热壅滞膀胱、火毒灼伤血络、膀胱气化失司乃本病的关键所在[5]。治当清热通淋、凉血止血。

3 基于“通因通用”法治疗放射性膀胱炎的辨证思路

放射性膀胱炎乃因湿热火毒之邪聚于下焦，而使膀胱的气化功能受阻。膀胱属于六腑，六腑的主要生理功能是受纳、腐熟水谷，泌别清浊，传化精华，将糟粕排出体外，而不使之存留，所以六腑以和降通畅为顺。周岱翰教授认为放疗火毒袭于膀胱，气化不利，水道不通，湿热蕴结，灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出[6]。故用清热解毒、凉血化瘀止血之法来“通”下焦气机，使膀胱通畅从而发挥其气化功能。既往有学者对“通法”的临床研究中曾提出：“狭义的通腑法是指运用泻下或润下作用的药物，以通导大便，消除积滞、荡涤实热、攻逐水饮的一种治疗方法。广义的通腑法是指病位在中下焦者，通过因势利导，引邪气从体内而出之法[7]。”故从广义的通腑法出发，该治疗思路在治疗放射性膀胱炎时也同样适用。俞宜年教授认为心火下迫而致遗精、小便失禁(辨证要点为小便短黄而浑甚至红赤尿痛)，可考虑“通因通用”之法[8]。放射性膀胱炎的主要症状为尿频、尿急、尿痛、小便困难、血尿等，那么放射性膀胱炎的治疗同样可考虑“通因通用”之法。

西医学理论认为小便失常与排尿高级中枢即大脑皮层的功能紊乱有一定关系。中医认为，湿热火毒之邪使血络受损，瘀血形成，瘀血日久不化，而致气滞；瘀血阻络，营气不行，气滞血瘀；肾气通于脑，脑部受损，气滞血瘀日久，阳气阻遏，肾阳不振，导致肾的气化功能失司，进而使膀胱开阖失职，故见排尿时尿急、窘迫，甚则失禁。采用通因通用法治疗放射性膀胱炎，利尿通淋化瘀，以通为主，意在根据负反馈调节原理以降低大脑皮层排尿意识的兴奋性，达到治疗目的[9]。

4 “通因通用”法在治疗放射性膀胱炎的遣方用药

因此，对病机属湿热内蕴膀胱、火毒灼伤血络的放射性膀胱炎，运用“通因通用”之法，以清热除湿通淋、凉血止血化瘀为通，使热毒血瘀从下焦而去，从而使膀胱正常发挥气化功能。

放射线为热毒之邪，易耗气伤阴，致津液耗损、膀胱蕴热，同时热毒之邪易损伤血络。因此临床上常用养阴清热、利湿通淋、凉血止血之品。笔者导师姜毅教授自拟清淋饮加减，取“通因通用”之法，治疗放射性膀胱炎，随证化裁，提高了患者的生活质量。

自拟清淋饮以小蓟饮子为基础化裁而成。小蓟饮子出自《济生方》，其组成为小蓟、生地黄、滑石、蒲黄、木通、藕节、淡竹叶、当归、山栀、甘草。其主要功效为凉血止血、利水通淋，主治热结下焦之血淋、尿血。自拟清淋饮是在小蓟饮子的基础上去木通加车前子、瞿麦、黄柏、苦参、天花粉，蒲黄及藕节炒炭用，并用焦栀子。它的主要功效为清热除湿通淋、凉血止血化瘀。现代药理研究表明，车前子有利尿、消炎、保肝、降血糖、降血压、调血脂、抗氧化和调节免疫等作用，且车前子利尿作用略强于车前草[10]。瞿麦[11]对治疗癌症、消化系统疾病、泌尿系统疾病等具有较好的治疗作用，还有研究发现积雪草酸为瞿麦中抗肿瘤活性显著的有效成分。黄柏善清下焦湿热，治淋沥涩痛每与清热利尿通淋同用，炒用其滋阴降火力更强，有研究证明黄柏有抗癌、抗菌等作用。现代药理研究表明[12]栀子具有抗炎、抗氧化、利胆、利尿、抗肿瘤、解热、镇痛、防辐射、降血脂等多种药理活性。焦栀子则偏重于凉血止血的功效。苦参清热燥湿利尿，现代研究表明[13]苦参具有一定的抗炎镇痛作用，苦参总黄酮是抗肿瘤的有效药物，氧化苦参碱对两者均有抑菌作用，体外抗菌活性很高。天花粉具有抗肿瘤、终止妊娠、抗病毒、抗炎、抑菌和凝血等多种药理活性，其中天花粉蛋白(trichosanthin，TCS)是一种很有潜力的抗肿瘤、抗病毒的天然药物[14]。蒲黄及藕节炒炭用加强了全方止血之功。

5 典型病案

5.1 病案1

马某，男，65岁，因“确诊前列腺癌1年8月余，尿急尿痛1月余”于2018年12月20日初诊。2017年4月患者确诊为前列腺腺癌。免疫组化：CKH(-)，P63(-)，P504S(+)，PSA(+)，Syn(灶+)，CgA(-)，伴局灶神经内分标记阳性。2017年4月26日至云南省肿瘤医院就诊，住院期间开始行内分泌治疗(比卡鲁胺片，一次一片，每日一次；亮丙瑞林皮下注射，一月一次)，评估病情后，行“多西他赛+泼尼松”方案化疗(多西他赛100 mg d1+泼尼松5 mg bid)。化疗开始时间：2017年5月，末次化疗时间：2017年11月，共化疗4程。化疗期间无明显不良反应。2017年10月25日行全身骨扫描示：右侧第5、7后肋、右侧髂棘异常代谢活跃，不排外转移。患者定期至肿瘤医院复査，综合评估病情后，2018年5月2日开始行TOMO方式放疗，照射总剂量和分割方式为：PTV DT46.8y/27F/；D80cGy/F，共放疗37次，末次放疗时间2018年6月26日。2018年10月17日全身骨扫描示：第6、8～10胸椎，右侧第9后肋、胸骨异常代谢活跃，多考虑转移。于2018年10月23日行锶89治疗骨转移病灶，并配合使用帕米磷酸二钠注射剂。1月前无眀显诱因岀现尿急尿痛、下腹部胀痛，自行服用药物症状未见明显好转。刻下症见：尿急尿痛、小便灼热，夜尿多，气短乏力，口干，下腹胀痛。纳尚可眠稍差，大便干结难解。舌质暗、苔白腻，脉滑。查尿常规提示红细胞(+++)、白细胞(+)。中医诊断：1.积聚；2.血淋，膀胱湿热证。西医诊断：1.前列腺癌(综合治疗后并淋巴结、骨转移，Ⅳ期)，2.放射性膀胱炎。患者放疗后放射火毒之邪灼伤膀胱，耗气伤阴，膀胱蕴热，治以养阴清热、利湿通淋，方选自拟清淋饮加减：生地30 g，小蓟15 g，藕节炭15g，蒲黄炭15 g，滑石15 g，车前子15 g，瞿麦15 g，淡竹叶10 g，焦栀子10 g，炒黄柏10 g，苦参10 g，天花粉12 g，当归10 g，火麻仁30 g，甘草10 g，共7剂，1 000 ml水煎服，2天1剂，一日三次，200 ml/次。饭后温服，忌食生冷、辛辣油腻食物。2019年1月3日二诊排尿次数较前减少，尿时灼热疼痛减轻，偶口干，大便已通，纳差，尿常规检查有红细胞(+)、白细胞(+)。依原方减藕节炭、蒲黄炭、苦参、火麻仁，加炒鸡内金15 g、炒稻芽30 g，5剂，煎服法同前。后随访告知，尿路刺激症状明显减轻，无明显口干，纳眠改善，尿常规检查无红细胞且白细胞转阴。

按语：因放射线为热毒，热灼脉络而出血，故方以生地黄、小蓟凉血止血、清下焦热为君药。小蓟尤善治血淋尿血，常与清热凉血、利尿通淋之品配伍；藕节炭、蒲黄炭助君药凉血止血，并能消瘀，可使血止而不留瘀，滑石、车前子、瞿麦清热利水通淋，五药合用为臣药，增强清热利尿通淋、凉血止血化瘀之功，且使热毒血瘀从下焦而去令膀胱通畅，从而正常发挥其气化功能；淡竹叶、焦栀子、炒黄柏清泄三焦之火，使三焦通而气机畅；天花粉清热泻火，同时有一定的抗辐射、提高免疫力之功[15]；加苦参共奏清热解毒、凉血止血之功[16]；加火麻仁以通利大便；当归养血和血，引血归经，可防诸药寒凉太过之弊，共为佐药；甘草生用取其清热泻火之功，且调和诸药为使药。诸药合用，共奏清热利尿通淋、凉血止血化瘀之功，热毒淤血之邪有出路，使膀胱通畅而正常发挥其气化功能，而体现了“通因通用”之法的运用。

5.2 病案2

陈某，女，65岁，因“宫颈癌放化疗后34月，反复腹胀腹痛、小便频数1月余”于2018年6月6日就诊。患者于2015年8月因阴道不规则流血至昆明市第一人民医院就诊，行阴道镜检查及病理切片病检后，确诊为宫颈恶性肿瘤，遂至云南省肿瘤医院就诊，完善相关检查后，已无手术指征，于2016年8月初开始行化疗放疗，共化疗8次，前5次化疗方案为“紫杉醇”(具体剂量不详)，后3次化疗方案调整为“顺铂”(具体剂量不详)，放疗共行23次，末次放化疗时间为2017年8月。近一月来患者感腹部隐痛不适，腹胀，偶有恶心、进食少。时有口苦咽干，偶有发热，眠差，大便时干时稀，小便频数，夜尿多，时感尿痛。舌质淡红，苔薄黄，边有齿痕，脉滑。中医诊断：癥瘕，湿热蕴结证。西医诊断：1.宫颈恶性肿瘤；2.放射性膀胱炎。方选自拟清淋饮加减，生地20 g，小蓟15 g，滑石15 g，车前子15 g，瞿麦10 g，淡竹叶10 g，焦栀子10 g，炒黄柏15 g，苦参15 g，天花粉20 g，葛根20 g，大腹皮15 g，炙香附15 g，炙延胡索20 g，炒川楝子10 g，砂仁10 g，炒鸡内金15 g，酸枣仁30 g，甘草10 g，共5剂，1 000 ml水煎服，1剂2天，日分三次，饭后温服，150 ml/次。忌食生冷、油腻辛辣等刺激性食物。2018年6月17日二诊，腹痛腹胀较前减轻，恶心症状减轻，饮食较前增多，偶有口干咽干，小便次数減少，尿痛减轻。故继续予上方3剂煎服，后复诊告知诸症消退。

按语：患者因宫颈癌放疗后出现尿频尿痛，腹痛腹胀等症状来诊，四诊合参，属湿热蕴结证，以自拟清淋饮加减。以生地、小蓟清热养阴为君药；滑石、车前子、瞿麦清热利水通淋，通利下焦，使湿热之邪有出路为臣药；淡竹叶、焦栀子、炒黄柏清三焦畅气机，苦参清热燥湿解毒为佐药；加大腹皮行气宽中以消胀，炙香附、炙延胡索疏肝理气止痛，炒川楝子入膀胱经，有泄热止痛之功；患者病久，情志失调，肝郁脾虚，时口苦，大便时干时稀，三者合用以疏肝理气，合砂仁以温脾理气，化湿开胃；加炒鸡内金以健胃消食，还可助君臣通淋之功，加葛根合天花粉以生津止渴，改善口苦咽干症状，酸枣仁生津，且宁心安神以助眠，为佐药；甘草既能补脾益气、缓急止痛，且调和诸药为使药。因患者无尿血症状，故减藕节炭、蒲黄炭、当归诸药合用，共奏清热化湿、利尿通淋、养阴生津、疏肝健脾之功，令三焦气机通畅而诸症皆平。