泸州市二甲医疗机构药品“两票制”实施情况抽查与分析*

江启蓉，蔡 毅，聂 平

（1. 西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000； 2. 四川省古蔺县人民医院，四川 泸州 646500；3. 四川省叙永县人民医院，四川 泸州 646400）

“两票制”是指药品在流通中从生产企业到流通企业开具一次发票，从流通企业到医疗机构再开具一次发票。它是医药流通领域又一次非常重要的改革，随着互联网飞速发展，药品采购工作借助信息技术搭建好的公开采购平台，遵循“公开、公平、公正”和“质量优先，价格合理”的原则集中采购，增强了日常工作的准确性和便捷性，做到了流程透明化、科学化和规范化。“两票制”有利于加强药品监管，可追溯药品质量，保障人民群众用药安全，在一定程度上还能降低虚高的药品价格，遏制不合理增长的药品费用［1］。为贯彻执行卫健委等各部委的有关规定，本文中对四川省泸州市二级甲等（简称“二甲”）医疗机构的药品“两票制”集中挂网采购方案实施情况进行调查分析，为药品流通、药品采购、临床合理用药的进一步发展和完善提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

泸州市所有公立医疗机构均执行“两票制”政策，并实行集中挂网采购。其中，二级甲等医疗机构共9 家，按60%比例采用随机抽样法，抽取5 家二甲医疗机构进行统计与分析。

1.2 调查方法

所有资料从四川药械采购与监管平台-药品（疫苗）集中采购交易系统中2017 年9 月至2018 年8 月数据中获取。按《2015 年四川省公立医院药品集中采购实施方案》、《四川省医疗机构药品集中采购积分考核管理办法（试行）》（2016 年修订）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务的通知》、《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发＜2016 ＞4 号）及《关于规范四川省公立医疗机构药品采购“两票制”执行工作的通知》（川卫发＜2017 ＞117 号）等相关文件，医疗机构药品集中挂网阳光采购实行百分制评分，90 分及以上为合格，从2017 年9 月起正式实行“两票制”。

2 结果

2.1 药品阳光采购比例统计

5 家二甲医疗机构网上药品采购金额比例为100.00%，药占比为29.78%，基本药物采购金额比例为52.17%。按《四川省医疗机构药品集中采购积分考核管理办法（试行）》（2016 年修订）规定，逐步控制药品采购占比，年度药品（不含中药饮片及院内制剂）平均采购预算一般不高于医院业务支出的30%；二甲医疗机构基本药物采购金额占药品（不含中药饮片）总采购金额比例不得低于45%［2］。调查结果显示，5 家二甲医疗机构的药品采购占比及基本药物比例等均符合规定。

2.2 药品采购各项得分统计

2017 年9 月至2018 年8 月，5 家二甲医疗机构药品采购占比得分（5.2 分）、网上采购药品得分（15 分）、不违规议价得分（10 分）、基本药物采购得分（12.1 分）、中标低价药采购得分（15 分）、采购限价药品降价得分（0 分）、国产药品采购得分（25 分）、限量药品比例得分（10 分）、自费药品比例得分（10 分）、规范付款得分（10分）等均达基本分要求，平均阳光采购总积分高于90分，符合考核规定。调研情况显示，几所医疗机构对各自基本用药目录中的部分自费药品、贵重药品实行了限量采购，甚至停掉部分辅助用药，非基本药物品种更换成基本药物等，并且通过建立临床使用奖惩机制，尽力符合卫生行政部门的相关规定。调研表明，“两票制”对积分考核指标的影响甚微［2］。

3 讨论

“两票制”对阳光采购积分考核指标几乎无影响。本研究中所调查的是泸州市的“二甲”医疗机构，医院开放床位100～500 张，药品采购项目符合相关规定。主要原因是医院领导高度重视，责成医院药学与治疗学委员会认真筛查本院基本用药目录，坚持挂网阳光采购，坚持药品计划集体审批采购制［3］；加强对医务人员的培训，进行系统的循证医学和药物经济学评价，达到有效、安全、经济的合理用药目的。

“两票制”较大程度地影响了急（抢）救药品、常用低价药品价格。本调研发现，急（抢）救药品、常用低价药品存在采购困难且价格涨幅较大等问题，较常见的是肾上腺素、去甲肾上腺素、异烟肼针、尼可刹米、硝酸甘油、葡萄糖酸钙针等。“两票制”虽减少了药品流通环节，规范了药品流通，但同时也出现了部分紧缺品种被垄断现象，突破国家低价药的“三五”政策规定（日均费用标准规定西药不超过3 元，中成药不超过5 元）。为了满足临床用药需要，医疗机构只能按供应商要求涨价才能保障供应［4］。

医疗机构在票据管理方面的难度增加。每个药品品种的进货发票复印件需至少提供1 次，同一品种已提供生产企业进货发票复印件的可不再提供［5］。但调研过程中发现，有个别流通企业存在非“两票”情况，导致医疗机构不得不要求每批药品都需提供发票复印件。在药品验收入库时，医疗机构须核对流通企业所提供的发票及药品生产企业向流通企业提供的进货发票复印件，从而达到票、账、货、款一致的要求。这无形中增加了医疗机构的工作量及工作难度。

个别药品无法实行“两票制”。应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和患者急（抢）救等特殊情况时，紧急采购药品或国家医药储备药品，应按药品审批管理流程作非“两票制”的特殊处理。

综上所述，药品实行挂网阳光采购，建立公开透明、科学规范、高效快捷和信息共享的运行机制，在一定程度上消除了医疗机构分散采购、暗箱操作等腐败现象［6］。而“两票制”的实行，压缩了药品流通环节，药品流通的中间加价趋于透明，有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担。若要完全达到通过“两票制”降低药品价格的目的，还需更多配套政策的支持，及时加强监督管理［7］。