“两票制”能遏制虚高药价？

王丽

1月9日，国家卫计委举行例行新闻发布会，解读国务院医改办、国家发改委等8部门日前发布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（以下简称《意见》）。

《意见》要求，公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。自2017年起，全国11个综合医改试点省（区、市）和200个公立医院改革试点城市率先推行“两票制”。鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

“两票制”正式亮相

“两票制”，即药品生产企业到流通企业开一次增值税发票，流通企业到医疗机构开一次增值税发票。用“两票”替代市场通行的“三票”“四票”，甚至“N票制”，压减流通环节中间商的层层加价，实现降药价的目标。

较之“两票制”，现行的“N票制”会在药品“初卖”和“终买”间产生较大价差。例如，一种药企出厂价5元的左氧氟沙星，医院最终采购价大约为10元。这5元价差，即为不同层级中间商的利润所在。

“两票制”通过控制开票数量强力压缩药品流通环节。从生产企业到流通企业开一次票，流通企业到医疗机构再开一次票，断绝了层层转包的可能。

按照《意见》的规定，药品生产、流通企业开具的发票，购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。

此外，《意见》要求流通企业购进药品主动向生产企业索要发票。公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。

综上所述，由于流通被压缩为一个环节，两票价格之差，即为中间配送价。医院、生产企业、流通企业间的购销路径更加简单明了，此举不仅有利于破除中间利益链条，而且因发票有据可查，更强化了对药品购销的监督职能。

“‘两票制实际是从发票入手，从源头上控制（虚高药价）。”发布会现场，谈及“两票制”理念的设计初衷，国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年如此表示。

坎坷亮相路

事实上，从技术角度看，“两票制”旨在以税务规范为切入点，重构药品流通秩序，以缓解药价虚高、药品回扣等难题。

“两票制”也被解读为对现行公立医院药品招标采购制度打的一个“补丁”。

在现行公立医院药品招标采购制度下，药价虚高、药品回扣等问题已是公开的秘密。然而，2016年，两件医卫公共事件为“两票制”的正式落地作出铺垫：年初，“5.7亿元疫苗大案”，民众对药品监管体系的严重质疑，引发全国性震惊和恐慌。岁末，央视曝光湖南、上海等地公立医院医生收受高额回扣，再次引发公众对药品高额回扣和药价虚高的焦虑。

“这将是我们整治的重点。”梁万年表示，保障药品安全有效、质量可靠、价格合理，是藥品在临床使用过程中一个最重要的原则。

针对上述药价虚高、药品回扣等难题，业内并非无计可施，“两票制”一直被寄予厚望。

“两票制”最早源自广东，从2007年到2013年，三次尝试，三次折戟。

对此，广东省卫计委曾给出解释，“两票制”一定程度上能降低药品价格，但也会影响药品生产企业及各级代理商的利益和地方税收等，这制约了“两票制”的推行。

然而，有观点认为，“两票制”对解决药价虚高和看病贵的作用有限。药品最终卖到医院的零售价已经由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定，各环节的收益是根据最终售价往前逆推，流通环节再多也与药价没太大关系。

“虚高药价遏制与否还需时间观察。”康美药业一位高管向记者表示，“‘两票制一定会促使流通行业生态发生变化。”

多部门协作推进

在探索“两票制”的进程中，福建省作为综合医改的试点省份，一直走在全国前列，从2012年开始在全省贯彻落实。

发布会上，福建省医保办处长张煊华说，福建公开遴选出11家基本药物配送企业作为全省基本药物的配送企业，规定各个采购片区配送企业不能超过10家。这促进了药品配送企业的整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，降低了流通成本。

此外，对于基本药物，因取消分片配送模式，实行全省统一配送，配送费用由原来的5%～8%降低为3%～5%。药价也随之下降。

福建的探索已经证明，药品批发企业因为“两票制”进一步集中。

“目前全国有1.2万家药品批发企业，通过推行‘两票制，未来会有一些不规范的企业面临淘汰。”国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华如是说。

不过，为防止由“分散”过票洗钱变“集中”过票洗钱，某种程度上，对部门协同加强票据监管提出了新的要求。“行业规范程度的提高，对质量监管也是好事。”国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华说。食药监部门将在未来的日常检查、跟踪检查、飞行检查中，把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作为重点检查内容。

国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫指出，国家税务总局今年开通了全国增值税发票查验平台。从2017年1月1日起，对医院购进药品发票，所有单位和个人都可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等进行查验。

丁建华说，发现问题的，要向当地的省级招采部门通报情况；涉嫌违反药品GMP、GSP有关规定的，食药监部门将依法严肃查处并予以曝光；涉嫌犯罪的，将移交公安部门立案查处。

“‘两票制对提高药品流通行业集中度，有一定积极作用。”同时，上述康美药业高管亦对“两票制”误伤部分低价好药表示担忧。在他看来，行业的高度集中势必导致大型药企没有动力生产低价好药。