实施体外膜肺氧合的危重患者安全转运管理相关进展

蒋卓娟 邵小平 李阳洋

体外膜肺氧合(ECMO) 作为一种有效的心肺功能支持手段,为药物治疗和心肺功能的恢复争取更多宝贵的时间[1]。即使在医疗资源丰富的发达国家,也只有经验丰富的大型医疗中心才能提供ECMO支持[2]。早在20 世纪90 年代国外开始实行由专业医务人员就地安装ECMO,再转运至ECMO 治疗中心的方案,并建立病例筛选与转运流程[3]。国内外关于ECMO转运的报道显示其安全性及可行性,但对于安全转运管理仍缺少统一的规范[4-5]。我国目前尚处于探索阶段,对ECMO院间转运急危重患者时机的选择及转运过程中护士的职责界定等都需要进一步探索。本研究将围绕实施ECMO危重患者安全转运护理管理的相关进展综述如下。

1 ECMO患者转运的必要性与可行性

将已建立ECMO的患者转运至有丰富经验的ECMO中心集中治疗,而非分散在ECMO经验不足的医院单独治疗有其临床必要性,甚至可能成为提高ECMO患者生存率的重要一环[1]。将呼吸、循环功能衰竭的ECMO危重患者转运至医疗条件更完备的医疗中心,有助于最大化的医疗技术应用；同时借助完善的转运机制能够提高患者转运的安全性、降低危重患者的病死率[6]。国际上现开展ECMO转运的医学中心有20余家,新生儿、儿童、成人危重患者的转运均有涉及,单程转运距离可达上万公里,患者出院存活率较高。最近的一项纳入了38项研究共1481例危重患者的meta分析显示[7],ECMO转运并未增加成人及儿童患者的病死率及不良事件的发生率。由此可见,ECMO危重患者的转运具备充足的可行性。

2 影响ECMO转运的危险因素

实施ECMO的危重患者病情变化快且随时可能发生威胁生命的事件。对实施ECMO的重症患者进行转运,因受距离、时间和设备等多种条件制约且准备工作繁琐,如果没有细致地考虑影响转运安全的危险因素,风险系数极高[8]。研究显示[9],ECMO危重症患者转运不良事件的危险因素分为：与设备相关、与医护人员相关、与转运过程相关以及与患者相关4个部分。

2.1 与设备相关因素 Ericsson等[8]研究得出,与设备相关的不良事件中最常见的是设备缺乏控制,由于设备原因可以追溯到14.6%的不良事件,其中监护设备损害、加温设备损坏、呼吸机损坏和氧气耗光为最常见的设备故障。

2.2 与医护人员相关因素 数据显示[8],与医护人员相关的不良事件发生率为5.8%,主要包括沟通不良、ECMO团队人员不完善、医护人员未检查设备等。

2.3 与转运过程相关因素 Absi等[10]认为,ECMO患者转运过程中时间长短会影响结局。但Jia等[11]认为,两者之间没有关联。ECMO转运过程的三大交通工具分别是：地面救护车、直升机和固定翼飞机,运输距离、天气状况和可用交通工具会影响转运效果[1]。

2.4 与患者相关因素 减少重症患者转运不良事件的关键是认识与患者相关的危险因素,从而准确评估转运的风险效益比[9]。据研究显示[12],危险因素中占比最大的为与患者相关的危险因素(65%),其中发生频率最高的为潮气量减少(43%)。

3 ECMO患者安全转运前护士的职责

ECMO转运前护士的职责主要是协助转运流程的制定、构建ECMO转运团队、保障转运设备完整及创建“ECMO转运核查单”。

3.1 制定协助转运流程 鉴于ECMO转运实践的积累及规范转运发展的需要,2015年体外生命支持组织(ELSO)出台了第一部院际ECMO转运指南[13]。现结合中国国情,分析ECMO转运患者的特点,归纳转运流程：首先通知转诊医院,然后决定启动移动ECMO团队,其次规划最佳路线及交通工具。一旦决定主要交通工具,必须立即召集转运团队,进行设备准备与患者准备。

3.2 构建ECMO转运团队 良好的团队合作和目标化管理是实现ECMO转运的关键[14]。不同规模的医疗中心,其转运团队成员有所不同[1]：密歇根大学运输团队配备1名重症外科医师,1名重症医师和2名ECMO专家[15]；哥伦比亚大学医学中心团队则由1名心胸外科医师、1名外科医师、2名循环医师和2名急救护理人员组成[16]；卡罗林斯卡大学运输团队的组成是1名外科医师、1名重症专家、1名ECMO专家外加1名协助护士[8]；威尔福德·霍尔医疗中心则使用了由10～15人组成的较大运输团队[17]。由此可见,急救专科护士在ECMO转运团队中有不可替代的作用。对于转运团队护士的培训显得至关重要。国内潘红团队[18]对ECMO转运护士的培训与考核,得出如下经验：由重症医学科主任和护士长负责ECMO相关知识的培训和考核,实行护士长—责任组长—责任护士的三级负责制。培训内容包括转运环境和设备管理、转运对患者生理的影响、病情监测、气道管理和复苏、常见问题的处理等。培训方式则采用模拟转运的方式,情景模拟同时考核团队人员对突发事件的应对能力。考核机制：只有培训考核合格且每季度再评估合格后,该护士才可独立实施ECMO院内转运。

3.3 保障转运设备完整 国内外多家有ECMO转运经验的专家提出[1,19],转运前保障设备完整性能确保转运途中的安全。专家[7]指出,为保障设备的完整,转运所需设备器材事先应存储于密封治疗柜中,以缩短出发时间。与此同时,护士在准备转运设备时必须完成核查,以免所需设备不完整导致相关不良事件的发生。

3.4 创建ECMO转运核查单 转运核查单有助于各项准备工作的完备无缺,减少疏忽,又便于备案审计[20]。国外学者[17]也提到采用标准化的检查表,能有效进行封闭环管理,提高工作效率。目前国内使用最广泛的是潘红[18]设计的ECMO转运核查单,其主要参考《中国重症患者转运指南(2010)》,主要包括系统评估、ECMO评估、转运前核查、转运后交接、不良事件处理5个维度,能有效对ECMO转运进行环路管理,临床实证检验可靠实用,极大的规避不良事件的发生。由此可见,护士转运前中后,认真填写“ECMO转运核查单”能快速识别和管理并发症,保障患者安全。

4 ECMO患者安全转运中护士的职责

转运前病情评估和预处理是ECMO安全转运的基础,转运中同质化护理是保障[21]。由于ECMO患者病情危重,保障患者安全转运是ECMO转运团队每一位医护人员的职责和使命。就护士而言,护士应在转运过程中根据病情进行评估及适当预处理。(1)ECMO管路的监测。将患者搬运至救护车上后认真检查各管路有无异位、扭曲,各接口有无出现松动,循环管路有无渗血、凝固；氧合器有无冒气泡；水箱温度设定及实际的水温等。(2)密切监测生命体征。血流动力学稳定是保证 ECMO正常运转的前提,在转运过程中密切观察血管活性药物泵入情况,根据血压变化及时调节血管活性药物的用量。(3)观察人工气道与呼吸机的连接情况。动态观察动、静脉置管的位置有无移动、扭曲、打折,如果氧合器出现明显颜色变化、管道内有凝血块、空气或有渗漏等异常情况,及时通知医师,以防出凝血发生。Grenda等[21]认为,一旦接受ECMO支持,患者应处于肺保护性通气策略中,对于呼吸机参数设置：通常设置PEEP控制压力10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、驱动压10 cmH2O、呼吸频率10次/min、吸气时间3 s以及维持血氧饱和度90%以上所需的最小氧浓度(一般为40%)；至于肺血管扩张剂(最常见的是依前列醇)在转运中应持续使用。(4)密切关注患者神志及躁动情况。危重患者病情危急,躁动导致的仪器设备毁坏及管路滑脱势必威胁其生命安全。转运过程中为防止患者躁动出现的一系列不良事件,护士应遵医嘱给予镇痛、镇静药物,同时有效约束患者四肢使用。

5 ECMO患者安全转运后护士的职责

转运至最终目的地,并非意味着转运过程的结束,而是新一轮监护的开始。转运后需仔细整理仪器,正确安置患者：确保转运监护仪参数平稳,迅速连接至床边监护仪；妥善整理并固定所有管路,保证标识清楚：评估人工气道合理设置参数,给予充分吸痰；检查输液通道是否通畅,记录患者检查过程中的药物输注情况；逐项核对转运后内容确保完成后打钩,记录转运后生命体征,完善转运文书记录等。做好与转运地医护人员的病情交接,如仪器、特殊病情、管路、特殊治疗及护理、用药等。

总之,ECMO转运是一个专业化、多学科配合的系统过程,需要团队中每一位医护人员的密切配合。ECMO转运团队的医师评估转运的获益及风险,决定该患者是否适用ECMO转运；转运前ICU专科护士则需要充分评估转运设备完整性可能发生的风险及患者对风险的耐受程度[22],转运中护士的病情观察及医疗配合更是安全转运的保障[1,8-9],转运后妥善安置患者,是保障我国临床ECMO转运安全实施的关键。制定更为完善的转运流程,更为细化具体医务人员的职责,保障转运安全,是未来我们目标及前进方向。