仲景“异病同治”理论临床运用举隅*

赵 璐，赵逸菲，袁占盈，孙俊波

(1.河南中医药大学第三附属医院内分泌科，河南 郑州 450008； 2.河南中医药大学龙子湖校区，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学第二附属医院内科，河南 郑州 450002)

医圣张仲景勤求古训，博采众方，结合自己的实践经验，撰写了《伤寒杂病论》。该书融理法方药为一体，奠定了中医辨证论治的基础，是我国现存最早的一部理法方药完备的医学著作，被誉为“方书之祖”，其以整体观念为指导思想，脏腑经络为理论依据，运用四诊八纲，建立了以病为纲、病证结合、辨证论治的诊疗体系，在临床辨证论治中灵活运用了治疗法则，为后世医家诊疗疾病的典范。

1 “异病同治”理论研究

“异病同治”是中医学传统的治则之一，而其内涵主要是在张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想基础上加以发展运用。通过对仲景《伤寒杂病论》常用方的研究可见，中医学诊治疾病过程中着眼于对证候的辨析和因证候而治的特点[1]，即所谓的“证同治亦同，证异治亦异”。

1.1 不同疾病，病因相同，治法相同

当归生姜羊肉汤既治产后腹中朽痛，又治腹中寒疝，虚劳不足，其病因均为血虚里寒，因此均采用养血散寒、补虚止痛的治疗原则。小青龙汤可治外寒内饮为共同病因的溢饮、支饮，如《痰饮咳嗽病》篇提到：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”又云：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”

1.2 不同疾病，病机相同，治法相同

温经汤载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》，具有温经散寒，养血祛瘀的作用。凡临床上因冲任虚寒，瘀血阻滞而导致的月经不调、痛经、不孕证等不同疾病，均可用此方治疗[2]。五苓散可以说是张仲景临床上治疗各种病证运用最广的一个方，可治疗水痞、水逆、失眠、烦渴、霍乱、湿郁肌肤等症[3]，裴永清[4]言：“五苓散临床可用于癫痫、眩晕、腹渴等多种疾病的治疗，再次说明五苓散的应用范围之广泛超乎我们的想象。”肾气丸是张仲景最有名的代表方之一，张仲景将之运用于5种病证：①脚气上入，少腹不仁；②虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；③短气有微饮；④男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗；⑤妇人转胞[5]。虽然这5种病症状表现各不相同，但其病机都是肾阳虚，气化不利，所以仲景用同一方治疗。

1.3 不同疾病，病位相同，治法相同

《痉湿暍病脉证治》曰：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《水气病脉证并治》亦云：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤既治风水，又可治风湿，是因二者的病位都在表；其病机均为表虚不固，水湿停滞肌表而成，故治疗当同以益卫固表、利水除湿[6]。充分体现了张仲景“异病同治”的思想。异病之所以可以同治，关键在于有无共同的病因病机，病机相同，才可采用相同的治法，在疾病的发展和变化中，正确掌握“异病同治”的理论，对于临床诊断、治疗用药，有着积极的意义[7]。

2 病案举例

清代程文囿《医述·方论》云：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千……有时同病须异治，有时异病须同治。”[8]正式提出了异病同治的名称。在疾病的发展过程中，“证”会随着病位、病量、病势以及病性的改变会产生证候的变化，进而发展成“异证”，然张仲景还是依然使用相同的治法，如抵当汤用治太阳、阳明两种不同蓄血证等。

2.1 糖尿病合并大血管病变

例 1 患者，女，75岁，2017年12月 4日初诊。主诉：血糖高20年，肢麻疼痛3年。刻下症：口干、乏力、头晕、善忘，记忆力、理解力下降，右侧头部跳疼，间断心慌胸闷，左肩背部疼痛，视物模糊，肢体抽搐，四肢麻木、针刺样疼痛，双下肢无力。纳可，眠差，小便调，大便3 d 1次。面色黯红，形体偏胖，舌质黯淡，苔腻稍黄，舌下脉络迂曲，脉沉。西医诊断：①糖尿病并大血管病变；②视网膜病变；③周围神经病变；④高血压病等。中医诊断：消渴病，证属湿热困脾、痰瘀阻络。治宜祛瘀通络。给予抵当汤合芍甘汤，药物组成：水蛭6 g，虻虫6 g，炒桃仁10 g，大黄6 g，白芍20 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，1 d 1剂，2次分服。2017年12月11日，二诊：服药后，患者口干，心慌胸闷，肢体抽搐，四肢麻木、针刺样疼痛改善。稍有嗳气、头晕，二便调，精神状态转佳，纳眠可。恐下之太过，与香砂养胃丸调理。2017年12月14日， 诸症好转出院。

按 本案重点在于“善忘”。《金匮要略》第237条记载“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵当汤下之。”喜忘即善忘，早在《内经》就有明确的认识，“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。裴永清老师善用仲景抵当汤治疗各种缺血性脑血管病，包括脑血管痴呆，收效良好。裴老认为：这其中抵当为头功，人之善忘，特别是脑血管患者多是供血不足而来。故此案治宜健脾利湿，抵当汤祛瘀生新，使血脉通畅，得以升清降浊，加之芍甘汤酸甘化阴，筋脉、脑部得以濡养，则病情向愈。

2.2 皮肤瘙痒症

例2 患者，女，2017年5月5日初诊。主诉：反复皮肤瘙痒5年。刻下症：患者皮肤瘙痒，肢体均有抓痕，头皮尤甚，头皮屑明显增多，春季加重，少腹硬满，口干、烦躁。纳可，眠差，小便调，大便1周1次。面色发黄，皮肤干燥，形体消瘦，舌质黯淡，苔薄少苔，舌下脉络迂曲、增粗，脉沉弦。西医：皮肤瘙痒。中医诊断：痒证，证属痰瘀阻络、阴血亏虚。治宜祛瘀通络，除风止痒。给予抵当汤合增液汤加味，药物组成：水蛭10 g，虻虫6 g，炒桃仁10 g，大黄6 g，玄参20 g，生地黄15 g，麦冬15 g，油当归20 g，白芍15 g，荆芥10 g，防风10 g，苦参10 g，炙甘草10 g，党参12 g，麸炒白术15 g。7剂，水煎，1 d 1剂，2次分服。2017年5月8日，二诊：服药2剂，每日稍有腹痛，大便成黑色，之后几剂，患者口干，心慌胸闷改善，二便调，精神状态转佳，纳眠可，原方加炒僵蚕6 g。2017年6月14日，患者诉稍有胃胀，舌根微腻，上方去水蛭、虻虫，加侧柏叶15 g、薏苡仁20 g、木香9 g、麸炒枳壳10 g、蝉蜕10 g。7剂，好转停药。2017年9月13日，停药3个月后，大便又3～4 d 1次，头皮瘙痒，与桃核承气汤合增液汤7剂调理，药物组成：炒桃仁10 g，大黄9 g，芒硝10 g，桂枝12 g，玄参10 g，生地黄15 g，麦冬20 g，油当归20 g，白芍30 g，荆芥10 g，苦参10 g，炙甘草9 g。2017年10月27日复诊，症状明显改善，苔稍腻，三仁汤善后。

按 《金匮要略》中：“少腹当硬满，小便自利者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”患者皮肤瘙痒，少腹硬满，小便调、大便秘，一望便知，符合抵当汤症状，中医学属痰瘀阻络、阴血亏虚之痒证；加之春季加重，春季风邪当令，风为百病之长，更助血燥气郁，给故予抵当汤合增液汤加味，祛瘀通络，除风止痒。二诊诸症好转，加僵蚕辛平，祛风散热、止痛止痒。三诊胃胀、苔腻，恐药物峻猛，去水蛭、虻虫，调以理气健脾利湿为主。停药3个月病情反复，与桃核承气汤合增液汤调理，症状改善后仍需顾护胃气。

2.3 甲状腺结节并尿路感染

例3 患者，女，2017年3月30日初诊。主诉：甲状腺结节3年。刻下症：头晕，口干、口苦，右手麻木，视物模糊，健忘，腰痛，双膝关节疼痛，水肿，纳可，尿频尿急，影响睡眠，便秘，3～5 d 1行，体形肥胖。舌质暗红，苔胖大、黄腻，脉沉滑，舌下脉络迂曲。患者有高胰岛素血症等病史。西医诊断：①甲状腺结节；②高血压；③高胰岛素血症；④脑梗死；⑤颈椎病；⑥腰椎间盘突出症。中医诊断：①眩晕；②淋证。证属痰瘀阻络，水湿不利。治宜健脾祛痰利湿，活血通络。给予抵当汤加味：水蛭10 g，虻虫6 g，炒桃仁20 g，大黄(后下)15 g，桂枝15 g。3剂，水煎服，1 d 1剂。2剂后，尿频尿急明显改善，头脑清亮，口苦、腰痛减轻，大便1 d 1行。4月2日复诊，后给予虻虫6 g、炒桃仁20 g、大黄(后下)15 g、桂枝15 g。继服3剂，好转出院。

按 《血证论》云：“瘀血化水，也发水肿，是血病而兼水也。”，对瘀血与水肿的关系进行了阐述，为后世运用活血化瘀药物治疗水肿奠定了基础。抵当汤为伤寒论中治疗下焦蓄血代表方，瘀血水湿互结，脉络阻塞，则出现病例中所现症状，结合舌脉，“血症谛也”，遂给与抵当汤活血祛瘀，通利水道，加桂枝化气行水，2剂后症状即改善，如此将息几副后出院。

3 小 结

抵当汤为伤寒论中治疗下焦蓄血代表方，如瘀血发狂、发热、善忘。且在《金匮要略》中治疗妇人瘀血经行不利。瘀血发狂(见第124，125条)太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。瘀血发热(见第126条)瘀血善忘(见第237条)妇人瘀血经行不利(金匮要略·妇人杂病)出自《金匮要略》 妇人杂病脉证并治及阳明蓄血证(见第257条)。抵当汤并非虎狼之剂，大可灵活配伍，放胆使用，举凡有瘀血之证，抵当汤用之无疑，药为病当，有故无陨也。笔者在临证中体会：只要瘀证在，有热固然可用，无明显热像亦可投之；情绪烦躁亦可用之，不必拘于神志失常；皮肤瘙痒、大便秘结等症，只要血症谛也，效如桴鼓。因此，如以上几个病例，使用抵当汤基础上根据证候分别联合四物汤、二仙汤、增液汤、芍甘汤等灵活运用，疗效可见一斑。基于以上认识，对仲景理论中“异病同治”理论作深入分析、探讨，将能进一步理解仲景辨证(病)论治理论，更好地指导临床实践。