中医“三调”论治法对持续性姿势-知觉性头晕睡眠及认知功能的研究*

张志军，王宝亮，关运祥

(1.郑州人民医院中医科，河南 郑州 450003； 2.河南中医药大学第一附属医院脑病三区，河南 郑州 450000)

持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是在2015年被WHO国际疾病分类第十一次beta草案(ICD-11 beta draft)收录的新的独立疾病体[1]。本病是涉及神经内科、耳鼻咽喉科、精神科等多学科的常见头晕原因和形式，虽然发病率较高，但在国内几乎不被临床医师所认识，临床诊疗相对混乱，漏诊及误诊率高，增加了临床治疗难度和费用。目前，PPPD的治疗在全世界缺乏大样本的随机对照试验，没有特异性治疗药物，中医药对头晕的治疗具有显著优势。2017年3月—2018年12月，笔者采用中医“三调”论治法对PPPD睡眠及认知功能进行研究，总结报道如下。

1 一般资料

选择郑州人民医院中医科和河南中医药大学第一附属医院脑病医院脑病门诊或住院患者90例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，男16例，女29例；年龄平均(61.10±5.28)岁；病程平均(13.36±2.90)月；伴高血压病者5例，冠心病者3例，糖尿病者2例。对照组45例，男15例，女30例；年龄平均(61.05±5.16)岁；病程平均(13.28±2.86)月；伴高血压病者6例，冠心病者4例，糖尿病者1例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照2015年WHO专家达成的ICD-11草案共识[2]。①持续3个月或3个月以上的非旋转性头晕和不稳感；②症状在大部分时间均存在，有患者几乎每日均有症状，症状可时轻时重，既能自然发生，也可在突然运动之后发生；③站立或暴露在运动或复杂的视觉刺激及主动或被动的头部运动均可使症状加重；④多发生在急性或发作性前庭及平衡障碍后；⑤头晕症状可间歇性开始，逐渐平稳。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①神经影像学检查无异常；②无活动性神经耳科及其他神经系统疾病；③无引起头晕的治疗或药物运用；④平衡功能检查正常或者轻度异常不足以做出诊断、解释临床症状。

3.2 排除病例标准

①有严重肝、肾功能损伤者；②有严重心、肝、肾、造血系统原发疾病者；③患有心脏病、高血压、哮喘等影响生活质量评分者；④因精神疾病不能配合治疗者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

4 治疗方案

对照组给予盐酸舍曲林片(由辉瑞制药有限公司生产，批号 201701206，50 mg/片)，每晚50 mg，口服。治疗组以中医“三调”论治法为指导，口服自拟中药方，药物组成：白芍30 g，桂枝12 g，钩藤30 g，生龙骨、生龙牡各20 g，柴胡12 g，黄芩15 g，郁金20 g，川芎15 g，丹参20 g，木香5 g，厚朴12 g，石菖蒲20 g，党参15 g，制首乌30 g，炙甘草6 g。每日1剂，分3次饭后30 min口服。

两组均以2周为1个疗程，共治疗1个疗程。

5 观测指标及方法

5.1 睡眠质量评价对比

①匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[3]。包含7个因子(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能)，每个因子按0～3分计分，各因子累计得分为总分。两组在治疗前后各评定1次并对比。②睡眠连续性及稳定性监测[4]。以48通道多导睡眠监测系统记录患者睡眠状况，检测内容包括入睡后清醒时间、微觉醒指数、睡眠分期转换次数及醒转次数4项，时间不少于7 h。两组在治疗前后各评定1次并对比。

5.2 认知功能对比

采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行评定。包括：注意与集中、执行力、记忆力、回忆延迟、语言功能、视结构技能、抽象思维和定向力各因子评分。满分30分。两组在治疗前后各评定1次并对比。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后PSQI评分对比

见表1。

组 别例数时间 睡眠质量 入睡时间 睡眠效率 睡眠障碍治疗组45治疗前2.11±0.522.10±0.562.02±0.691.81±0.33治疗后1.20±0.36∗∗##1.31±0.30∗∗##1.33±0.39∗∗##0.51±0.26∗∗##对照组45治疗前2.10±0.662.10±0.522.02±0.851.81±0.53治疗后1.72±0.35∗∗1.71±0.62∗∗1.73±0.21∗∗1.10±0.39∗组 别例数时间 安眠药物 日间功能总分治疗组45治疗前1.52±0.301.61±0.6213.32±0.82治疗后0.40±0.35∗∗##0.31±0.21∗∗##5.53±1.37∗∗##对照组45治疗前1.51±0.221.63±0.5813.36±1.16治疗后1.12±0.50∗∗1.02±0.36∗∗9.85±0.93∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.2 两组睡眠连续性和稳定性监测对比

见表2。

组 别例数时间入睡后清醒时间/min 微觉醒指数/h 睡眠分期转换次数/次 醒转次数/次治疗组45治疗前151.50±16.1218.89±3.10136.32±10.1932.02±3.18治疗后58.36±5.26∗∗##10.20±0.83∗∗##80.26±5.83∗∗##15.12±2.36∗∗##对照组45治疗前150.90±18.0319.02±3.12136.56±9.3032.19±3.26治疗后102.30±11.18∗∗16.88±2.19∗∗108.53±9.30∗∗25.09±2.96∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.3 两组治疗前后MoCA评分对比

见表3。

组 别例数时间 注意与集中 执行力 回忆延迟 语言功能治疗组45治疗前2.31±0.601.61±0.351.60±0.380.51±0.09治疗后3.53±0.36∗∗##2.83±0.56∗∗##3.65±0.69∗∗##1.15±0.16∗∗##对照组45治疗前2.35±0.621.58±0.381.58±0.320.53±0.13治疗后2.97±0.35∗∗2.11±0.32∗∗2.53±0.29∗∗0.82±0.15∗∗组 别例数时间 视结构技能 抽象思维定向力治疗组45治疗前0.18±0.020.67±0.120.53±0.06治疗后0.82±0.12∗∗##1.31±0.28∗∗##0.85±0.07∗∗##对照组45治疗前0.19±0.030.65±0.180.52±0.08治疗后0.51±0.05∗∗0.92±0.06∗∗0.65±0.03∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8 讨 论

持续性姿势-知觉性头晕患者不仅表现为头晕症状，还常伴随睡眠障碍、焦虑抑郁[5]、认知功能障碍、脑功能损伤等。目前，PPPD的西药治疗以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为主，临床常用盐酸舍曲林片、盐酸帕罗西汀片、草酸艾司西酞普兰片等药物，这些药物虽可使头晕症状在短期内得到部分改善，但对本病伴随的睡眠障碍、焦虑抑郁、认知功能障碍和脑功能损伤等效果欠佳，疗效缺乏长期性、稳定性和全面性。

中医药对本病治疗具有独特优势。①调营卫以和阴阳乃本病治疗之首要。若营卫功能失调[6]，营血不足、营阴虚弱，则不能内守以司滋养之功，导致元神失养、神机乏用而出现头晕、失眠，甚至高级智能减退等症状。②调肝胆以和气血是治疗本病的核心内容。肝主藏血，“人卧血归于肝……肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。 人休息或睡眠时，血归藏于肝，而站立活动时肝中所藏之血行遍诸经，濡养脏腑肢体、经筋脉络，维持正常生理功能，肝失疏泄或藏血不足，气血失调，肝血不能输布全身发挥营养作用而发病。这也是本病呈现站立行走时加重，坐立减轻，卧床后基本消失等特点的理论基础。③调三焦助通化是本病治疗的一个关键点[7]。正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”可以说三焦不通，元气不畅，津液不输、血液不行，导致痰浊瘀血等有形之邪内生，是导致营卫之气不连续、阴阳之气不衔接、气血流转不调和的关键。

本研究以白芍、桂枝共为君药，两者一阴一阳、寒温并用，调和营卫，交通阴阳，且白芍有平抑肝阳、调疏肝气之功；桂枝具温通经脉，助气血循行濡养之效。钩藤平肝清热，息风消晕；生龙牡平肝潜阳，止晕定眩；柴胡疏肝解郁；黄芩入少阳胆经，与柴胡同用，和解肝胆郁热；郁金解郁利胆，尚有凉血清心安神之效，可有效缓解本病所伴随的睡眠障碍；丹参、川芎活血化瘀，使血行通畅而发挥濡养作用，其中丹参能凉血安神、纠正睡眠障碍。以上共为臣药。佐木香，归三焦经；厚朴归肺、脾、胃、大肠经，与木香同用有化三焦湿浊、通三焦气机之效；石菖蒲以“开心窍、祛湿浊、醒神志”为所长，与郁金同用，对头晕神昏、心神不宁之症有奇效；制首乌补肝肾、益精血，补益先天之本；党参健脾益气、养血生津，补益后天之本，使先天与后天相得益彰，使机体气血生生不息、化源无穷，以滋养脑窍、止晕益智。使药炙甘草调和诸药，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，以助调和营卫之效。全方通过“调营卫以和阴阳、调肝胆以和气血、调三焦以助通化”而达治病求本之意。

本研究结果表1显示：两组均能显著降低患者PSQI各因子评分，且治疗组优于对照组(P<0.01)。表2显示：通过观察48通道多导睡眠监测系统指标，两组均能显著降低患者的入睡后清醒时间、微觉醒指数、睡眠分期转换次数及醒转次数，且治疗组显著优于对照组(P<0.01)。表3显示：两组均能显著降低患者MoCA各因子评分，且治疗组优于对照组(P<0.01)。说明中医“三调”论治法治疗PPPD不仅能改善患者的头晕症状，还能改善患者伴随的睡眠障碍和认知功能减退症状，疗效优于西药对照组，值得临床推广运用。