从四逆散的使用看“异病同治”

周荣双 山东省临清市中医院（2526002）

武亮亮 田 姗 山东中医药大学中医七年制03级（250012）

从四逆散的使用看“异病同治”

周荣双 山东省临清市中医院（2526002）

武亮亮 田 姗 山东中医药大学中医七年制03级（250012）

异病同治；四逆散；中医治则治法学

四逆散首见于《伤寒论》一书，乃东汉张仲景所创。原文虽言其本症为少阴寒化证或热化证。然后世医家临证之时用之甚广，究其因者，“异病同治”也。我临床20年来，对中医之“异病同治”有深刻体会，现总结如下，以飨同道：

1 “异病同治”内涵的理解

“异病同治”的思想最早集中体现于张仲景的《伤寒杂病论》，虽然其中没有明确提出“异病同治”的概念，但在病证结合的辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神，可以说“异病同治”源于《伤寒杂病论》。自仲景以来，历代医家广泛应用这一治则并不断丰富其内涵，使之成为中医治疗学的一大特色。清·程文囿在《医述·方论》中对其做了进一步阐释：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千。人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别；有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶治法又不同。因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如”。

由此我们可以看出，古代对“异病同治”的理解最终还是集中在了“证同治同”这个中心内涵上。

2 “异病同治”的关键在于准确辨证

证即证候，是疾病发生、演变过程中某阶段本质的反映。所以只有在临证之时做到准确辨证，抓住疾病的本质而遣方用药，才能收到良效。

例如吾曾治一王姓男子，患者腹痛腹泻反复发作5年余，每因情绪激动时症状加重，日行3～8次，腹痛即泻，泻后痛减，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦滑。肠镜检查示：过敏性结肠炎。方以四逆散合痛泻药方加减，三诊而愈。又治一刘姓女子，患者情绪激动后出现烧心、餐后尤甚，伴反酸、口苦、嗳气、舌淡红、舌苔薄白、脉弦细。胃镜检查示：反流性胃炎伴糜烂。仍以四逆散加减治之，三诊之时烧心、嗳气皆消失，舌淡红苔薄白，脉弦细，后调药继服1周而愈。过敏性结肠炎与反流性胃炎为不同疾病，何以同选一方，而共收良效呢？分析两者，病虽不同而其病机却有相同之处，正和“异病同治”之理。前者中医属“泄泻”范畴，起病可由多种原因引起，但以肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，水谷下趋所致者多见。因肝与脾的关系极为密切，在生理上，肝木疏土，有助土之运化；脾土营木，能为木疏泄之。在病理上，肝气郁滞可乘侮脾土，脾虚不运，肝气最易乘虚犯之。患者情绪激动时症状加重，腹痛即泻，泻后痛减，脉弦滑皆是肝木犯土的表现，治之以疏肝、调脾、止泻为原则选方用药而收良效。后者中医属“吞酸”范畴，其基本病机为肝失疏泄，胃失和降。盖胃为六腑之一，主受纳、腐熟水谷，“以降为顺”、“以通为和”，不宜郁滞，然其通降之性有赖肝气疏泄的正常。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜。若忧思郁怒日久，肝失调达，肝气疏泄不及，势必木不疏土，而致胃气壅滞，进而水湿停留或痰浊内阻，日久即可郁而化热，伤阴、耗血、损伤胃之膜络而发为本病。患者发病由情绪激动引起，其症见嗳气、反酸，脉弦细，正是木不疏土，胃失和降的表现，故临证之时 以疏肝、理气、和胃为原则，方选四逆散加减。两病之证皆以肝气不疏，肝脾不调为基础，故在治疗上同以四逆散为基础方加减而收良效，正和“异病同治”之证同治同。

3 “异病同治”的正确认识

异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。而现在无论理论上还是临床应用的报道中，多强调“异病同治”，何也？“异病同治”以证的相同为基础，所以强调“异病同治”即是对中医“证”的强调。纵观医史，西医传入之后，中医多受其影响。西医强调辨病，病同则治同，而中医之治既有“异病同治”，又有“同病异治”，它强调“病证结合”。现代之中医，治病虽用中医之方药，而临床多辨西医之病而忘中医之证，中医之“病”“证”多有偏倚。现在中医之士对其逐渐认识，于是强调在辨病之时，重视证的判断，在“异病”下根据“同证”采取“同治”之法。在临证之时，对四逆散的使用可多加扩展。例如将四逆散加减衍化用于胆囊炎、胆结石、胃炎、肠炎等多种疾病，正是对“异病同治”的最好体现。

中医的“证”是一种多系统、多靶点、多层次病理改变的综合，中药也同样是作用在多靶点上的，由此可以取得疗效并不足为奇。然而如果中医仅仅到此为止，就很难有更长远的发展。“异病”虽可以“同治”，但既然为“异病”，就必然会有疾病本身的特点和临床表现，同时构成证候的主症、次症、兼症必然有区别，所处的地位也各有不同，如果以某一方不加改变给予治疗，其疗效可想而知也是参差有别的。疾病的发生是一个复杂的过程，常是多方面因素共同作用的结果，并可在发展中不断变化而夹杂多种表现，故四逆散的临证应用也很难见到单纯以四逆散原方治疗某种疾病，而是会根据某种病本身的特点给予加减变化。例如在治疗胆结石合并胆囊炎时，多会在四逆散的基础上加用郁金、鸡内金、炮山甲等以溶石化石；青皮、川楝子、元胡等以理气止痛；莪术、威灵仙等以软坚散结、破瘀化石防止结石反复发作。这正是考虑到胆结石胆囊炎的本身特点，在用药上予以加减。

回顾四逆散的使用，才更加懂得真正的医家在“异病同治”之时，更深谙疾病本身的特点和治疗方法。医家要做好“病证结合”发挥中医特色，临证才能取到良效，并不断推动中医学发展。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.002

1672-2779（2010）-10-0002-02

2010-03-01）