拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复术治疗拇指末节皮肤组织及甲床缺损的作用分析

李木子

拇指末节皮肤组织及甲床缺损多为外科常见疾病,因拇指的功能占整个手部功能的40%～50%,故损伤后的修复重建接近正常的拇指意义很大［1］。早期实施残端修整会导致拇指长度功能缺失,因此已不采取该手术。目前,临床上常用的修复方法有游离植骨后局部岛状皮瓣覆盖营养、带末节趾骨的躅甲瓣、趾甲瓣游离移植修复拇指指端等,但具有一定局限性,如会造成2 个供血区增加创伤,骨块愈合时间较长或骨块吸收、操作水平较高等,难以临床推广［2］。因此,探讨一种安全有效的拇指末节皮肤组织及甲床缺损治疗方案一直是临床的热点。通过在解剖基础上逆行拇桡侧指背动脉筋膜蒂掌骨皮瓣修复拇指末节缺损,可在切去局部皮瓣的同时带入有血运的骨瓣,解决骨与皮肤软组织的缺损。本次研究中,回顾性分析20例拇指末节皮肤组织及甲床缺损患者行拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复术治疗的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2017年4月～2018年4月本院收治的20例拇指末节皮肤组织及甲床缺损患者作为研究对象,其中男11例,女9例；年龄22～60 岁,平均年龄(45.23±8.61)岁。患者均为拇指甲根平面以远指掌侧或指背、皮肤软组织缺损同时伴有末节指骨的缺损,皮肤软组织缺损面积1.0 cm×1.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。

纳入标准：均自愿参与且知情同意；临床资料完整；耐受度较好；小学及以上认知度。排除标准：中途退出者；具有精神疾病史或认知功能障碍者；合并严重器质性疾病、恶性肿瘤者；具有凝血功能障碍、传染性疾病者；存在严重感染者；妊娠期或哺乳期女性；同时参与其他研究者；既往有相关手术史者。

1.2 方法 患者采用拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复术治疗。均采取臂丛组织麻醉,调高患肢,使用止血带,对皮瓣进行设计。将拇指尺侧指背动脉在拇指近节的体表投影作为皮瓣轴线,也就是壁纸北侧正中线尺侧约10 mm,供区背侧不超过拇指背侧正中线,掌侧不超过手指侧方与手指掌侧的交界线。轴线的远端延长线上作为皮瓣旋转点,皮瓣转移均通过开方性皮下隧道。对皮瓣进行切取,首先将皮瓣背侧边缘切开,之后向掌侧掀起皮瓣,位置为拇长伸肌腱腱膜浅面,在皮瓣深面可见见拇指尺侧指背动脉的走行,切开皮瓣近端,以及对掌侧皮肤也进行切开,对指背动脉进行切断结扎,将皮瓣掀开,切开表皮,开放隧道,结扎近节指骨颈处的交通支,保留2 mm 浅筋膜,掀起皮瓣蒂部至旋转点附近。转移皮瓣至受区,无张力缝合皮瓣边缘,定期随访。

术后给予常规抗感染治疗,同时根据实际情况给予活血化瘀药物,对拇指皮瓣颜色、张力、温度及毛细血管反应等实施观察,叮嘱其卧床5 d,给予石膏托外固定10 d,2 周后即可拆线,4 周后给予拇指关节锻炼,1 个月后实施弹力指套加压塑形,同时1 个月内禁止强力活动。

1.3 观察指标及判定标准 随访8 个月,观察患者的治疗效果。①拇指ROM：患者取平卧位,根据标准手持式量角器测量,将量角器轴心与拇指虎口部位对准,测量最大被动屈曲角度、最大主动屈曲角度。②记录两组拇指外形满意情况,同时记录皮瓣是否饱满不臃肿,无红肿、感染等,观察色泽、质地以及温痛感。

2 结果

术后20例患者皮瓣均顺利成果,在随访8 个月后,患者拇指外形满意,且皮瓣饱满不臃肿,无红肿、感染等情况发生,色泽、质地良好,有着较好的温痛感觉；采用拇指ROM 评估,结果显示,与正常侧比较无明显差异,且虎口张开度良好。

3 讨论

通过对拇指尺侧指背动脉解剖研究,发现动脉恒定存在拇指尺背侧的皮下组织内。因此,在切取远端蒂带蒂皮瓣时可以以掌侧交通支向皮瓣供血,而且随着医疗技术水平的发展以及临床超声检测技术的广泛应用,关于拇指尺侧指背动脉探出率明显提高,也为后期手术开展提供指导意义。在本次研究中,术中均可发现拇指尺侧指背动脉的走行,管径粗细不一,在个别患者中还可肉眼发现伴行静脉。患者远端血管蒂仅有2 mm 宽,未出现静脉危象,这同样也印证了伴行静脉的存在。因此拇指尺侧指背动脉、近节指骨颈交通支,均属于此昂对恒定,能够为皮瓣切去提供安全可靠的保障。

拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复术是在完全不驱血的状态下进行,术中需做好止血工作,确保视野清晰,在一侧掀起皮瓣后,能够清晰看到动脉存在,将皮瓣远端皮肤表皮掀开后可隐约看见动脉以及甲襞近端动脉弓［3,4］。皮瓣内以及远端营养动脉能够对保证手术可在直视下保留2 mm 宽的筋膜,而且手指末端皮肤滑动度较小,因此采用开放式隧道,隧道内容量有限。但该皮瓣结缔组织较小,因此能够有效通过隧道,极大减少血管危象发生情况,还可避免皮瓣旋转点的软组织臃肿,促使修复后拇指外观较为美观。在皮瓣选择中,受区能够获得外形与功能最大化原则,且修复后外形以及色泽美观,质地好,耐磨损；同时供区外形以及功能损失最小化原则,切取后能够直接缝合创面,术后虎口张开度不受影响,之间关节活动较好；在同一术野中可对手术部分进行观察,均需一个止血带时间即可完成治疗,且操作简单,因此具有较好的安全性,同时在缝合后由于创伤较小,因此不会对结缔部分造成压迫,进而有效降低血管危象发生风险,指关节无需制动,因此能够早期活动［5-7］。

在手术操作中,需要有注意以下几点：①在皮瓣切取过程中,应先切开背侧皮肤软组织,再沿指背神经方向将指背动脉和皮支、掌骨桡侧骨皮支充分暴露,确保骨皮瓣有皮支及骨皮支的进入营养,促使骨皮瓣有较好的血供；②在对待血运的骨块切取时需注意动作轻柔,同时对骨皮支实施保护,避免骨皮质损伤,或骨块与皮瓣分离。在对骨块切取时应按照指端骨缺损的大小切取,同时切取位置在掌骨桡侧方,掌关节以远第1 掌骨近1/3 处,避免对腕掌关节造成影响。可先根据切取线,使用电刀实施标记,之后根据切取线,使用0.8 克氏针钻一小排孔,再使用电锯切取骨块,进而避免直接切取导致骨块劈裂；③该骨皮瓣是以指背动脉指背神经轴线营养,在切取时对指背动脉指背神经及两侧4～5 mm 的筋膜组织实施锐性切取,确保不分离指背神经与筋膜；④在固定指端骨块时可对骨块近端适当修整,之后插入2～3 mm 末节指骨基底髓腔内,进而发挥固定作用,如插入后仍不稳定可对小骨块实施修剪,协助插入髓腔内进行固定,术后4 周给予石膏托外固定。在皮瓣设计时,因在缺损面积的基础上放大5%,避免皮瓣肿胀后导致血供受到影响,同时注意缝合时不可过密,早期放置引流皮片,利用边缘渗血,以防止发生静脉危象。

李敬矿等［8］研究中,通过对16例两指皮肤软组织缺损患者均给予掌背筋膜蒂皮瓣修复,结果显示,除其中1例大鱼际筋膜皮瓣和1例第5 掌背筋膜蒂皮瓣远端轻度坏死,皮瓣坏死区经逐步修剪、换药后愈合,其余皮瓣均顺利成活；同时供区伤口全部Ⅰ期愈合,在随访3个月～2年间,平均随访5个月,皮瓣质地良好,外形较美观,供区影响小,无明显并发症,按照肢部分功能评定,发现伤指综合评定为优7例、良8例、差1例,提示最大限度利用手部不同种类的皮瓣进行联合移植,可有效修复两指皮肤软组织缺损,提高修复效果,促使外观恢复较好,且能够有效降低并发症,与本次研究结果相似,进一步证实本研究的有效性。

综上所述,拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复术对拇指末节皮肤组织及甲床缺损的治疗效果较好,可有效修复皮肤缺损,且术后并发症少。在本次研究中,还需有改进的部分,如观察样本量较少,同时观察时间还有待延长。在今后的工作中,还要强化学习,对相关解剖关系进一步明确,提升自身知识技能水平,进而为拇指末节皮肤组织及甲床缺损治疗方案提供更多参考。同时,术前需做好患者评估工作,掌握其病情实际情况,做好皮瓣标记,确保手术顺利进行。本次研究中所抽取患者均为本院及周边患者,治疗方案根据本院实际情况制定,未对其他地区医院治疗方案以及疗效进行统计,因此可能有一定局限性,还需改进。