螺旋CT三维重建诊断尺侧腕伸肌腱复发性脱位1例

徐其伟,孔 飞,陈朝晖

腕尺侧痛是一种常见的军事训练伤,但由于尺侧腕伸肌腱复发性脱位引发的腕尺侧痛临床较为少见。尺侧腕伸肌腱脱位早期症状不明显,易与下尺桡关节、三角纤维软骨复合体、腕骨韧带、腕骨等损伤相混淆,诊断较为困难,且临床鲜有报道。我科于2022-03利用螺旋CT三维重建技术成功诊断尺侧腕伸肌腱脱位1例。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者,男,35岁,武警某部警官,于2023-03-20来我院骨科就诊。自诉3个月前,在器械单杆训练时不慎扭伤左腕部,腕关节尺侧肿胀、疼痛,腕关节屈伸、旋转活动受限,经冰敷、理疗、口服依托考昔等对症治疗后消肿,疼痛缓解,腕关节旋转活动时感轻度不适,偶有弹响。工作及训练中,腕关节掌屈时疼痛稍有加重伴无力,未予重视。近日腕尺侧痛及无力逐渐加重,影响工作及训练,入院就诊。查体:左腕背沿尺侧腕伸肌腱走行轻度压痛,尺偏撞击试验(-),尺侧鼻烟窝压痛(-),下尺桡抽屉试验(-),屈伸活动腕关节未见异常,手腕尺侧无麻木。

1.2 影像学检查 行左腕部正侧位X线片、常规CT、MRI检查均未见明显异常,遂行腕关节旋后、掌屈、尺偏位三维CT检查。采用东软公司 Neusoft 64排128层螺旋CT扫描机对腕关节兴趣区进行扫描。扫描条件:120 kV,375 MA,矩阵1024×1024,厚度0.5 mm,间隔0.5 mm。 数据传输至Neusoft CT2工作站进行容积肌腱重建(volume rendering,VR)后处理。标准腕关节体位CT扫描显示尺侧腕伸肌腱未见异常,肌腱位于尺骨远端肌腱沟内(图1A);正常体位轴面PDWI压脂(TR3000 ms/TE26 ms)图像显示尺侧腕伸肌腱位于尺骨沟内呈低信号,未见异常(图1B)。行腕关节屈腕掌屈尺偏位扫描见尺侧腕伸肌腱脱出尺骨远端肌腱沟(图1C)。诊断结果:左腕尺侧腕伸肌腱脱位。

图1 左腕尺侧腕伸肌腱脱位患者三维CT

A.标准腕关节体位CT扫描显示尺侧腕伸肌腱未见异常,肌腱位于尺骨远端肌腱沟内;B.轴面PDWI压脂(TR3000 ms/TE26 ms)图像显示肌腱位于尺骨沟内呈低信号,未见异常; C.行腕关节屈腕掌屈尺偏位扫描见尺侧腕伸肌腱脱出尺骨远端肌腱沟。

1.3 治疗 患者入院前曾行非手术治疗无效,拟行手术治疗。完善术前准备,臂丛神经阻滞麻醉后,左腕尺背侧行5 cm切口,切开皮肤及皮下组织,保护尺神经腕背支,充分显露伸肌支持带远近端游离缘,将腕关节被动旋后、掌屈、尺偏见尺侧腕伸肌腱脱位弹出,尺侧腕伸肌腱腱鞘未见破裂,解除腕关节旋后、掌屈、尺偏后肌腱可自行复位,肌腱桡侧的腱鞘及支持带切开,见腱鞘与尺骨远端尺侧骨膜撕脱,通过撕脱骨面转孔后PDS线缝合修复肌腱表面尺侧的相关组织(腱鞘、骨膜、支持带),以修复尺侧组织为蒂,对长2.5 cm宽1.0cm的组织辦反折缝合并悬吊尺侧腕伸肌腱,再次将腕关节被动旋后、掌屈、尺偏,见尺侧腕伸肌腱稳定,缝合手术切口,术后腕关节旋前、背伸长臂石膏制动6周。术后诊断为左腕尺侧腕伸肌腱复发性脱位(Inoue G C型),术后10周随访,患者腕关节疼痛缓解,左腕部肌腱稳定无脱位,腕背伸及掌屈功能较术前轻度受限。

2 讨 论

尺侧腕伸肌起自伸肌总腱和尺骨中上段,尺侧腕伸肌下行腕关节尺背侧,距离腕关节伸肌支持带以近2～6 cm移行为肌腱,止于第五掌骨基底部尺背侧[1]。尺侧腕伸肌腱急性脱位后出现慢性、复发性脱位,急性脱位损伤机制为前臂用力旋后、腕关节掌屈、尺偏暴力时脱位,常见于运动性损伤,如棒球、网球等挥腕动作[2,3]。腕尺侧痛病因多样,常见的有三角纤维软骨复合体损伤、尺腕撞击症、下尺桡关节不稳及尺神经手背支卡压等疾病[4-7]。急性期因为腕关节尺侧疼痛较为广泛,体格检查压痛部位较为弥散,早期临床症状不明显,基层单位常诊断为简单的腕关节扭伤,导致慢性复发性肌腱脱位,易发生误诊,需引起高度重视。

MRI对软组织疾病的检查虽然更具优势,但有检查时间长、专用线圈限制腕关节体位等不足,本例患者仅在腕关节掌屈、旋后、尺偏时脱位,故MRI检查无阳性发现。螺旋CT三维重建可用于运动系统肌肉、肌腱及韧带相关创伤、肿瘤等疾病的诊断[8-10],腕部肌腱脱位临床少见,笔者复习文献发现,国内对本病尚无此类报道。根据本例患者腕背尺侧腕伸肌腱处存在压痛,笔者使用东软公司 Neusoft 64排128层螺旋CT,采用标准腕关节体位和腕关节旋后屈腕尺偏位分别进行扫描,可见腕关节旋后、屈腕、尺偏时尺侧腕伸肌腱脱位,脱离尺侧腕伸肌腱的骨性沟槽,说明螺旋CT三维重建检查,观察肌腱位置变化更直观,对临床诊断及手术中明确定位有较大帮助。根据腱鞘损伤的位置不同尺侧腕伸肌腱脱位可分为三种类型:A型为腱鞘尺侧壁撕裂,尺侧腕伸肌腱脱位于腱鞘的下方;B型为腱鞘桡侧壁撕裂,尺侧腕伸肌腱脱位于腱鞘的上方;C型腱鞘撕裂合并附近的尺骨骨膜自骨皮质掀起,尺侧腕伸肌腱脱位于骨膜下形成的假囊中[11]。本例患者腕关节MRI检查未见明显肌腱脱位及腱鞘损伤征象,符合C型损伤。

笔者认为,慢性尺侧腕伸肌腱复发性脱位临床少见,早期诊断较为困难,易被误诊,且器械训练为部队腕关节军事训练致伤的主要原因[12]。所以基层部队对伤后腕关节长期疼痛、无力、弹响、屈腕、尺偏、旋后加重的官兵应引起重视,建议适当调整器械训练的计划,非手术治疗无效后及时送诊。